1.急性发热: 儿童绝大多数急性发热是由呼吸道问题引起的,其中以病毒性感冒最常见,理论上病毒性感冒不需要用抗生素,但是,由于国内空气质量和发达国家相差太多,在感冒后期,容易合并细菌感染,尤其是5岁以内儿童,这时需要用抗生素。 如果孩子出现发热,还要注意是否伴有其他症状,如果同时有鼻涕,打喷嚏,眼结膜充血等,那么一般来说就是感冒,如果伴有咳嗽,在早期大多也是感冒的症状, 儿童感冒发热的时间绝大多数在3-5天,少数特殊病毒感染,发热可以到5-7天(如疱疹性咽峡炎等),极端的可以到10天,感冒发热的头3天,不用太在 意,注意控制高热就可以了,个人经验不需要用抗生素,发热超过5天,应该进一步诊断检查,以排除其他问题。 很多儿科疾病在发热早期是诊断不出来的,病情的过程本身就是很重要的诊断依据(如川崎病),所以在疾病早期着急也没有用。感冒后期如果出现咳嗽加重,应该加用抗生素。 发热初次就诊时,医生一般都会开抗生素,但其实绝大多数不需要马上用,可以根据医生对病情的诊断自己作出判断。 现在很多医生在体检后会告诉家长,孩子喉咙有点红,或者肺里呼吸音有点粗,实际上这些描述往往表明医生的体检没有发现有价值的问题(上海的孩子,咽部多少都有点充血,没什么问题。呼吸音粗没有具体标准,说明不了什么问题),只是医生为了给自己留点后路的说法。 如果单单只有这些描述,可以不用抗生素,注意观察病情。常见呼吸道疾病中,有2个病一定要用抗生素: (1)急性扁桃体炎,尤其是化脓性扁桃体炎一定要静脉给药,2岁以内的孩子,由于扁桃体还没有怎么发育,化脓性扁桃体炎极少极少,4岁以后明显增多; (2)中耳炎,一定要用抗生素。 2.急性发热的处理: 婴幼儿由于体温调节中枢发育不完善,体温波动大,很多时候,高热不和病情平行,就是说高热不能表示病情严重,很多孩子体温很高,但精神不错。因此,对于高热不用太着急,而且发热本身是人体的保护性反应。 儿童的基础体温比成人高,所以发热的标准也比成人高,具体的标准各家还不一样,最科学的是和孩子平时的体温比较,但很难做到。一般来说腋表高于37.4 度,肛表高于37.8度,可以认为发热,另外,由于人体早晨的体温低,傍晚的体温高,也要具体分析。对于39度(肛表)以下发热,可以不予处理(有的书上 的标准可能更高),注意观察其他症状,多喝水。 对于有惊厥病史的孩子,退热药需用的早,同时还要用抗惊厥药,防止高热惊厥。 发热的处理主要有药物降温和物理降温。家庭的退热药目前主要有口服和肛栓,口服的以“对乙酰氨基芬”和“布洛芬”为主,商品名有很多,后者的持续时间比较长。 有的医生会说体温不是很高用对乙酰氨基芬,很高的话用“布洛芬”,这样的说法不对,体温不是很高就不要用退热药。 但是如果要用,量一定要足,这2个药的安全范围很大的,超过正常用量的10倍也没有看到明显副作用。 “对乙酰氨基芬”的用量至少10 mg/kg,临床上经常看到家长担心副作用,就尽量给孩子少吃一点,有时量差一点点,效果就没有,但是剂量用足,降温效果就来了。 “布洛芬”的剂量位8-10 mg/kg。有很多复方的制剂或者糖浆,需要家长细心研究一下具体的含量和浓度,换算一下,按体重算,不要按年龄算。如果孩子对退热药一直不敏感的,还可 以再增加1/4剂量。退热药用过会大量出汗,一定要多补充水分,退热药也是比较容易引起药物过敏的(另外2类是抗菌素和抗癫痫药),如果身上出现皮疹要十 分警惕小心,严重的药物反应会非常严重,甚至威胁生命。 物理降温:可以用老的热水袋(灌上冷水,一半多一点),冰箱里冻一下,别结冰,上铺薄毛巾,放在脖子底下(不要放在头底下),让热水袋弯过来包住脖子两侧,由于颈部血管在两侧,这样效果好。腹股沟,肘窝和膝关节后面也可以用冰水袋覆盖,就是一定要在血管经过的体表冷敷才有效果。 题外话:婴幼儿的静脉穿刺比较困难,很多家长很担心输液的时候会被打好多针,会盯着打针护士,其实这样的效果适得其反,任何人都是在放松的状态下才能比较好地发挥自己的某项水平,当面对压力时,一般水平都会打折扣。 外科医生一般不愿意给家人开刀就是这个道理,内科医生有风险的操作也不会给自己家人做。家长盯着护士,无疑会给护士压力,反而容易打不进,打静脉针很多时候是凭感觉的,一紧张就容易出错,尤其是经验不足的护士。 所以建议各位在孩子打针的时候不要盯着护士,最好让护士抱着孩子在另外地方打,如果要家长配合,也不要去看打针。医生自己孩子打针也不会去看护士打针的。 说件真事:一个男同事自己2岁的儿子生病住院,需要颈静脉抽血,几个护士在病房里抓住哭天喊地的孩子操作,这个医生在病房外面心疼得留眼泪,但是他不会进去看儿子,因为护士一紧张,操作失败的话,吃苦的还是孩子。 3.关于验血和拍片: 儿童常见的急性呼吸道疾病中,只有中耳炎和化脓性扁桃体炎会有明显的细菌感染的血象变化,其他疾病很少能看到明显的血象变化。 在儿童,即使是气管炎,支气管炎,明显血象变化的也很少,就是支气管肺炎,绝大多数也没有白细胞明显升高。因此,初次就诊,验血的意义不是很大,但医生一般都会要求(包括排片),主要还是为了保护医生自己,如果经验丰富的医生没有要求验血,自己没有必要要求。 排胸片很多医院的报告都会写:“肺纹理增粗”,其实绝大多数也没有太大问题,主要也是为了给医生的治疗留有余地,如果给其他的儿科医生看,很多是没有问题的,所以不用太担心。 但是,有极少数很重的肺炎,有时只有高热一个症状,其他什么也没有,体检也听不到湿罗音,胸片可以明确诊断。 因此,如果孩子只有高热,而且体检也没有发现,拍片还是很必要的。辅助检查只能作为医生看病的参考,找一个只得信任的医生是关键。 4.咳嗽咳痰的观察和处理: 咳嗽咳痰大多数是从感冒开始的,在初期绝大多数是病毒性的,没有特效药,不用太在意,即使恢复很顺利,彻底痊愈至少也要7天以上。 咳嗽主要观察频率和程度,频率比较好理解,程度比较难解释:一般来说,连声咳(每次咳嗽都是连续几声)比单声咳严 重,另外家长要仔细体会咳嗽的声音主要从哪个部位发出,比较轻的咳嗽大多都是咽部附近发出的咳嗽,随着病情的加重,可以感觉到咳嗽声发出的部位会向下,感 觉从气管或者更深的地方发出,声音会比较发闷,这时往往表明病变已经到气管了。 咳痰主要观察痰液的粘稠程度,幼儿不会吐痰,咳到口腔的痰液都吞咽到胃里了,家长看不到痰液,需要观察孩子每次咳嗽时是否带有痰液的声音,以及痰液是否容 易咳出来,就是说,如果咳嗽1-2声,痰的声音就没有了,或者不咳了,说明痰液不是很粘稠,容易咳出。相反,如果咳嗽5-6声感觉痰液还在气管里,那么表 明痰液比较粘稠。 上面说的需要家长自己慢慢体会其中的差别,在病情不是很重的时候,医生的体检查不出什么的,最多听到呼吸音有点粗,厉害一点听到一点痰鸣音,但是如果家长能说出比较详细的情况,可以给医生的处理做参考。至少我很注重家长的叙述。 幼儿的咳嗽咳痰普遍恢复比较缓慢,过敏体质的孩子更是如此,所以家长不要太着急,注重观察病情的变化最关键,疾病始终是一个动态的过程,不是慢慢好起来,就是慢慢加重。 治疗咳嗽咳痰的药物大同小异,咳嗽糖浆,儿童专用咳嗽糖浆的配方和成人是有比较大的差别的,里面止咳的成分极少,主要的化痰消炎的,而且以中药成分多,服用没问题,成人的咳嗽糖浆最好不要给幼儿用,除非清楚里面的成分。 化痰药现在多用“沐舒坦”,其实个人感觉老药“必嗽平”的效果更好(沐舒坦是它活化物的提纯),价格极便宜,但药店很少有,医院里医生又不肯开。 使用化痰药主要在痰液比较粘稠的阶段,目的是使痰液稀释容易咳出来,一般用5天左右,会明显感觉咳嗽时痰液“松”了(参照前面的表述),又少数还会同时感到痰液多了,如果感到痰液多了,化痰药应该停用了,到了这个阶段主要要促使痰液排出,或者使痰液量减少。 婴幼儿咳嗽能力差,痰液不易排除,可以用拍背,促进痰液流动,具体方法:将手指并拢,手掌轻微弯拢,形成掌心部分略凹陷,轻轻拍背这样有共振的效果,需要不同的体位都拍,直立,平卧,侧卧,每次5-10分钟。 有过敏体质得孩子,咳嗽咳痰容易迁延不愈,主要原因是气道容易有过敏性炎症(抗菌素无效),加上幼儿的气道口径小,气道周围软骨发育不全,容易导致气道痉挛,产生黏液。加用点抗过敏药和支气管扩张药很有必要。 抗菌素的使用:如果到了气管炎,支气管炎,抗菌素还是要用的,临床上经常看到处理不及时发展程肺炎的。 抗菌素要用就要足量,包括疗程,剂量太小,不能完全杀死细菌,反而容易产生耐药菌,现在常用的口服头孢类,说明书上的建议用量普遍偏小,建议按照说明书上的用量上限使用。 化脓性扁桃体炎最好静脉给药,而且疗程要足,一般用青霉素治疗2天,体温就会正常,很多家长只愿意输液3天,其实这样治疗的不彻底的,容易形成复发性扁桃 体炎,这样的孩子不少,身体一累就发热,肯定是扁桃体的问题,输液3天体温正常,反复发作。所以尤其是第一次得化脓性扁桃体得孩子,建议至少输液5天以 上,最好7天。 说点题外话,有时候,经常有孩子今天去看门诊的时候以医生说:问题不大,有点气管炎,吃点药就行了,可以2天后咳嗽明显加重,再去门诊,结果医生说有肺里罗音了,肺炎。家长这是往往会前面一个医生水平差,不服责任。 其实这些病例中,很大一部分是因为第一次就诊的时候,病情还没有发展到肺炎,不是医生不负责,幼儿的病情变化很快,学龄儿童一般不会这样。 5.关于腹泻和呕吐: 腹泻和呕吐是儿科最常见的消化道症状,病因主要有有细菌感染,病毒性腹泻,食物消化不良,药物副作用等,病毒性感冒有时会合并腹泻,腹泻的诊断相对比较简 单,大便化验非常重要,很多时候比孩子的体检跟重要,门诊时最好有大便标本,血常规绝大多数正常,只有菌痢和其他少数细菌性腹泻会有白细胞升高。 排除细菌性腹泻,可以不用抗菌素,但是很多病毒性腹泻的大便常规也会有少量白细胞,这时比较难排除细菌感染,医生一般会建议用点抗菌素,现在用的比较多的 是头孢二代(希刻劳等)和庆大霉素药水口服,庆大霉素效果不错,但本身副作用相对较大,尤其是耳毒性,其敏感性主要和体质有关(当然,发生率极小),和剂 量无关。 以前认为,口服庆大霉素药水不会吸收入血,是安全的。但是,近来也有学者认为,在肠道粘膜受损伤的情况下,庆大霉素药水也可能吸收入血,个人认为首选不用庆大霉素,效果不好才考虑。 头孢二代对大多数细菌性腹泻有效,但少数效果不好,头孢三代对腹泻的效果要好的多,副作用更小,目前市面上有头孢他美酯,头孢克肟,头孢地尼,第四代头孢效果更好,如:头孢吡肟,头孢泊肟酯。 腹泻最危险的是脱水和电解质紊乱(非常严重了),所以补充水分最重要(最好加点盐),水不肯喝,喝点碳酸饮料也是很好的,应用口腹补液盐(ORS)需注意:加水量必须比说明书中成人的要求增加一半,如:成人要求加水500ml,婴儿须加水750 ml。 判断是否有脱水,家长最简单的办法就是观察小便的情况,如果小便情况基本正常,肯定没有脱水,如果半天没有小便就要考虑去医院了。 止泻药现在最常用的是蒙脱石(思密达等),它在肠道不吸收的,所以很安全,轻度腹泻用后可能会有轻度便秘。但是,也经常碰到严重腹泻的孩子用了效果很差,个人经验可以加大剂量,超出说明书的一倍也没有问题。 会吞药的孩子有点黄连素也很有效,既抗菌又止泻。腹泻孩子的饮食应该忌油腻,但是吃奶的孩子,不要停奶。 很多家长会觉得喂药特别难,经常被孩子吐掉,可以试试备一个10,20毫升的注射器,把药水抽到里面,慢慢打到孩子嘴里,我自己没试过,有些家长说效果不错。 呕吐还有要注意的是,可能是其他疾病的表现,如脑炎,脑膜炎,要注意精神状态。另外呕吐后很短时间内查血常规,很多会造成白细胞偏高,其临床意义大打折扣。最好呕吐后4-6小时后再查血。 本文系张玉玲医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
婴儿肝炎综合征简称婴肝征,为儿科常见病。是指一组于婴儿期((包括新生)起病、伴有黄疸、病理性肝脏体征和血清丙氨酸转氨酶增高的临床症候群。以肝内病变为主,病因复杂,预后悬殊。如能查出病因,明确诊断,就不再称婴肝征。一、病因(一)感染以病毒感染最多见,包括甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、埃可病毒、腺病毒、水痘病毒和EB病毒等。在我国,以巨细胞病毒(CMV)感染引起者较多见,约占本综合征的40%-80%。(二)遗传性代谢缺陷 1.糖代谢障碍如半乳糖血症、遗传性果糖不耐症、糖原累积病Ⅳ型等。 2.氨基酸代谢障碍如酪氨酸血症等。 3.脂类代谢障碍如尼曼-匹克病、高雪病、二羟酸尿症等。 4.其他代谢障碍如胆酸代谢异常、遗传性血色病和α1抗胰蛋白酶缺乏症等。(三)肝内胆管及间质发育障碍如肝内胆管缺加入胆管发育不良、胆管囊性扩张、肝纤维化等。(四)其他如朗汉(Langhans)细胞性组织细胞增多症、化学物和药物中毒等。国内外资料表明,至今仍有不少病人的病因不明,有待进一步寻找。二、发病机制和病理本病的发病机制颇为复杂,随各种病因各异。一般来说,病毒感染时,肝细胞大多受病毒直接损伤或免疫损伤,发生大量肝细胞病变、坏死和凋亡;细菌感染多见于败血症和泌尿系感染时,主要由毒素等使肝细胞受损;由各种代谢障碍引起者,常为异常的毒性代谢中间产物损害肝细胞;肝内胆管发育障碍引起者,先引起肝内胆汁淤积,进而影响肝细胞的营养代谢而产生病变。婴儿时期肝脏病变的发生和进展似与肝内各类细胞间的相互作用有关,不论是肝细胞、血窦细胞、Kupffer细胞或胆管上皮细胞中何者最先受到病变,均会影响另类细胞的功能。幼小婴儿肝的肝细胞含双核居多,肝细胞破溃后,肝细胞核被巨噬细胞所吞噬,形成巨多核细胞,这是新生儿和幼婴肝炎的一种特殊病理征象。因而,虽然病因和发病机制复杂,但病理改变却基本相似,不同程度地存在下列3种主要征象:①肝细胞坏死,巨多核细胞形成;②汇管区和边缘胆小管增生,不仅见于胆道闭锁者,也可见于某些代谢障碍病和肝细胞损害时;③在增生的胆小管周围见到纤维母细胞性活动,表现为形成胶原的酶活力增高,血清中结缔组织形成的标记物增多,肝内纤维组织增生。此外,有的还有肝小叶和汇管区内炎性细胞浸润,重者尚有肝硬化形成。三、临床表现(一)临床类型一般可分两型。 1.肝炎型胃肠道症状一般较为明显,可有纳差,恶心、呕吐、腹胀、腹泻,大便色泽正常或较黄。黄疸轻至中度,肝脏轻度到中度肿大,质地一般偏硬或中等硬度。随病情好转黄疸逐渐消退,肝脏回缩。少数患儿表现为急性重症或亚急性重症肝炎,黄疸进行性加重,有明显的精神神经症状和出血倾向,以及多系统功能衰竭,预后恶劣。 2.淤胆型黄疸较深,持续较久,大便浅黄或呈白陶土色。肝脏进行性肿大,质地中度到重度坚硬。由于胆汁淤积,十二指肠胆汁量减少或缺乏,常伴发脂肪泻、脂溶性维生素吸收障碍、生长停滞及出血。若病情进一步恶化,导致胆汁性肝硬化。(二)其他临床表现由于病因不同,又有下列不同的临床特点。 1.发病年龄婴肝征多见于6个月以内,尤其3个月内最为多见。巨细胞病毒、风疹病毒和弓形虫等感染出生后不久即可发生;甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒等感染可出现晚些;细菌感染在新生儿或幼小婴儿时出现;半乳糖血症、酪氨酸血症进食母乳后即可逐渐出现;果糖不耐症则在进食果糖后才出现。 2.脾脏肿大甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染一般脾脏不大;巨细胞病毒、风疹病毒、弓形虫感染时常脾大;碳水化合物(除Ⅳ型糖原累积病外)、氨基酸代谢障碍一般脾也不大;肝内胆管发育障碍初期不大,发生肝硬化和门脉高压时脾大。 3.营养障碍重者常伴蛋白质-热量不足,淤胆型常伴脂溶性维生素缺乏。 4.其他伴同征象神经系统损害见于先天性巨细胞病毒、风疹病毒、弓形虫感染和半乳糖血症等。先天性心脏病见于风疹、巨细胞病毒和弓形虫感染。白内障见于风疹、半乳糖血症。朗汉细胞性组织细胞增多症等时则有发热、皮疹等。四、实验室和其他特殊检查(一)肝功能检查 1.血清胆红素血中结合胆红素和非结合胆红素值均升高,常以结合胆红素升高为主。 2.血清丙氨酸转氨酶(ALT)升高程度不一,与肝细胞损害程度有关,当病情恢复时逐渐降至正常。 3.血清γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、5’-核苷酸酶(5’-NT)、碱性磷酸酶(AKP)和血清胆汁酸等检查,在伴有胆汁淤积时明显升高。 4.凝血酶原时间能早期反映肝脏功能,当肝细胞损害时凝血酶原时间显著延长。(二)病原学检测 1.病毒感染标记物检查如血抗HAV-IgM检查有无甲型肝炎病毒感染;血清HBsAg、HBV-DNA检查有无乙型肝炎病毒感染;血清抗CMV-IgM和血清抗EBV-IgM检查有无巨细胞病毒和EB病毒感染。在新生儿因为产生IgM抗体的能力较弱,因而会有假阴性存在。此外进行尿液CMV培养,能提高诊断率。 2.细菌培养血培养和中段尿培养以发现有无败血症和泌尿系感染。 3.血抗弓形虫抗体检查以发现弓形虫感染。(三)代谢病筛查如测尿液中的还原物质和空腹血糖、半乳糖值以发现半乳糖血症、果糖不耐症或糖原累积病。测血清α1-AT值以发现α1-AT缺乏症等。(四)影像学检查作肝脏超声、CT或MRI检查或经皮胆管选影可发现肝内胆管发育障碍。五、诊断凡具备婴儿期发病、黄疸、病理性肝脏体征和丙氨酸转氨酶增高四大特点时就可确立婴肝征的诊断。并根据患婴表现,作出临床类型诊断。鉴于本综合征为多因性疾病,治疗和预后与病因密切相关,因此应进一步根据流行病学资料、临床特点和各种检查尽可能作出病因诊断。六、鉴别诊断应与先天性肝外胆道闭锁症进行鉴别。早期鉴别诊断有助于胆道闭锁手术治疗,同时又可避免对婴肝征病人错误手术而加重病情。胆道闭锁症的主要症状与体征为进行性黄疸加深,出生后一贯排灰白色大便;肝脏进行性肿大,早期肝功能多属正常,以后逐渐异常;常于3-4个月发现胆汁性肝硬化。婴肝征和胆道闭锁症除有不同的临床表现外,下列检查可资鉴别。 1.血清胆红素值动态变化肝炎者随病程、病情可有波动,而胆道闭锁者呈逐渐升高,以直接胆红素升高显著。 2.十二指肠液颜色和胆红素含量动态观察婴肝征时一般有如下几种变化:①典型黄色液体,胆红素浓度较高;②淡黄色液体,胆红素浓度较低;③黄-浅白液体交替,胆红素浓度随之变化;④一过性白色液体,胆红素缺如,当肝细胞炎症减轻时转为黄色。胆道闭锁者十二指肠液呈白色,胆红素缺如大便白色。 3.胆囊大小动态观察用超声技术观察到正常婴儿胆囊随哺乳而变化,即在哺乳前较小,哺乳中增大,哺乳后变小。婴肝征者有此动态变化,而胆道闭锁者则无。 4.肝穿刺作活组织检查婴肝征者肝小叶结构紊乱,肝细胞呈点状或片状坏死,巨多核细胞多见,胆小管增生少,胆汁淤积较轻。胆道闭锁者肝小叶结构基本正常,肝细胞坏死不明显,胆小管大量增生,胆汁淤积重,有胆栓形成,门管区和小叶周围水肿和纤维化。 5.剖腹探查。七、预防病因复杂,预防较为困难。阻断母婴传播乙肝病毒,可防止由HBV引起的婴肝征发生。八、治疗(一)一般治疗 1.护肝退黄茵桅黄5-10ml/次,加于50ml葡萄糖液中,每日静注一次;大黄0.5g/kg,每日泡服;白蛋白按每次1g/kg静注,每1-2日1次。 2.出血倾向防治可先用维生素K、新鲜血静注,或凝血酶原复合物(凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)溶于5ml注射用水中静注。 3.营养适当的营养供给对肝脏的修复极其重要,若营养供给过多与不足都对肝脏不利。 4.补充适量脂溶性维生素对淤胆型者尤为必要,维生素K110mg,每2周静滴一次;维生素E10mg/kg(总量不超过200mg),每2周一次肌注;维生素A10万IU,每2个月一次肌注;维生素D30万-60万U,每月一次肌注。(二)病因治疗 1.若为CMV感染,可试用更昔洛韦每次5mg/kg静滴(1h以上),一日2次,每次隔12h,一般疗程2-4周,注意骨髓抑制等副作用。 2.某些遗传性代谢缺陷病如半乳糖血症应停用一切奶类和奶类制品,改用豆浆及蔗糖喂养;酪氨酸血症给予低苯丙氨酸、低酪氨酸饮食。(三)肝移植对遗传代谢性、肝纤维化等引起者有条件时可予以肝移植治疗。九、预后本综合征的预后与其病因密切相关,CMV感染引起者多数预后良好,病情可以完全恢复;遗传代谢病和肝内胆管及间质发育障碍引起者,则病因不除,难能恢复。
儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)中华医学会儿科学会呼吸学 《中华儿科杂志》编辑委员会 (2005年10月)社区获得性肺炎定义CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎,包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎,是相对于医院内肺炎(NP;或称HAP)而言。该定义强调:(1)肺炎,而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是指肺实质和(或)肺间质部位的急性感染,引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状,通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性罗音和管状呼吸音等呼吸道征象,并有胸部X线的异常改变。本指南不涉及吸入性、过敏性、尿毒症性等非感染性肺炎;(2)CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念;其包括部分患儿肺炎发生在社区,但发病在医院,也即入院时处于肺炎潜伏期内的肺炎;(3)原本健康的儿童,这是出于CAP病原学评估的考虑,一个有免疫抑制的患儿,其CAP病原学评估应参照NP病原学。研究CAP病原学还应该注意患儿是否使用过抗生素,如果已使用过抗生素,CAP常见病原菌可能被抑制或杀灭,造成病原学的假阴性。指南的证据水平和推荐等级根据循证医学(EBM)的要求,本指南中主要观点的证据水平从高到低依次为Ia、Ib、II、III、IVa、IVb,而推荐的等级按高低排列分别是A+、A-、B+、B-、C和D,供儿科医师参考(表1)。文中未表明证据等级者均按等级D对待。表1 证据分级水平和指南推荐等级研究设计状况证据水平推荐等级多中心同质RCTs及其高质量的近期SRIaA+一项或多项严格设计的RCTs,但未综合1bA-一项或多项前瞻性研究IIB+一项或多项回顾性研究IIIB-专家观点的正式综合IVaC非正式的专家观点或其他资料IVbD注:RCTs为随机对照研究;SR为系统综述病原学CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等,此外还有真菌和原虫。支原体、衣原体和某些病毒(如汉坦病毒等)、细菌(如嗜肺军团菌等)又称非典型肺炎病原,以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原菌。由于真菌及原虫感染的特殊性,本指南不作叙述。一、病原学概述1.病毒病原 占有重要地位,尤其在婴幼儿CAP起始阶段。常见有呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒,还有麻疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等。单纯病毒感染可占小儿CAP病原的14%~35%,病毒病原的重要性随年龄的增长而下降,注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能,如人类偏肺病毒(hMPV)、SARS病毒、人禽流感病毒等【II】。2.细菌病原 儿童CAP血细菌培养阳性率仅5%~15%,不合理地使用抗生素使我国小儿CAP血培养阳性率更低。加上难以获得合格的痰标本、又不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或肺穿刺术,因此较难估算细菌病原所占比例。细菌病原在发展中国家更是重要,常见细菌包括肺炎链球菌(SP)、流感嗜血杆菌(HI)(主要是b型,其它型和不定型流感嗜血杆菌较少见)、金黄色葡萄球菌(SA)和卡它莫拉菌(MC),此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。SP是出生20d后个年龄期小儿CAP的首位病原菌,HI主要见于3个月~5岁小儿,而肠杆菌属、B族链球菌、SA多见于6个月以内小婴儿【II】。要注意结核分枝杆菌作为小儿CAP病原菌的可能【Ib】。3.肺炎支原体(MP)、肺炎衣原体(CP)、沙眼衣原体(CT)和嗜肺军团菌(LP)是小儿CAP的重要病原,其中前两者多见于学龄期和青少年感染,近年有报道5岁以下儿童感染并不少见【II】。(1)MP 是5~15岁儿童CAP常见病原,占10%~30%以上【II】。文献报道MP感染率9.6%~66.7%不等,每隔3~8年可发生一次地区性流行【Ib】;(2) CT是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一,而CP多见于5岁以上,占病原0~20%【II】;(3)LP是引起重症CAP的独立病原或混合病原之一【II】。4.混合感染 儿童CAP混合感染率为8%~40%,年龄越小,混合感染的几率越高【II】。Korppi对7个儿科医学中心CAP有关病毒和细菌血清病原学研究结果显示:双病毒或双细菌感染各占0~14%,细菌和病毒混合感染占3%~30%。二、影响CAP病原检测结果的因素1.年龄与季节 年龄是小儿CAP病原诊断最好的提示【II】,不同年龄组CAP病原情况参见表2;2.检测技术的敏感性和特异性,判定标准的非同一性;3.地域、年代和社会经济;4.研究期间同时存在某种病原的流行等。三、20%~60%CAP病例无法作出病原学诊断【II】检测技术的改进有可能改变这种状态,两项大样本多病原联合检测资料中,明确病原者分别达43%和85%【II】。就我国目前小儿CAP管理现状,我们仍提倡多病原学联合检测,明确病原是合理使用抗生素的基础。表2 不同年龄组CAP病原情况年龄常见病原少见病原出生~20d细菌细菌大肠埃希菌厌氧菌B族链球菌D族链球菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌病毒单纯疱疹病毒巨细胞病毒3周~3月龄细菌细菌肺炎链球菌百日咳杆菌大肠埃希菌非发酵革兰阴性菌沙眼衣原体b型和不定型流感嗜血杆菌病毒卡它莫拉菌呼吸道合胞病毒金黄色葡萄球菌副流感杆菌1,2,3病毒流感病毒巨细胞病毒腺病毒人类偏肺病毒4个月~5岁细菌细菌肺炎链球菌卡它拉莫菌b型流感嗜血杆菌结核分枝杆菌肺炎支原体奈瑟脑膜炎球菌肺炎衣原体金黄色葡萄球菌病毒病毒呼吸道合胞病毒水痘带状疱疹病毒鼻病毒人类偏肺病毒副流感病毒1,2,3冠状病毒(警惕SARS病毒)流感病毒(警惕人禽流感病毒)腺病毒5岁~青少年细菌细菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体嗜肺军团菌肺炎衣原体结核分枝杆菌金黄色葡萄球菌病毒鼻病毒流感病毒(警惕人禽流感病毒)副流感病毒EB病毒腺病毒呼吸道合胞病毒水痘带状疱疹病毒临床特征CAP患儿可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。一、征象诊断价值1.发热 发热是小儿CAP的重要症状【III】,高热(腋温≥38.5℃)伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快(除外因哭闹、发热等所致者)应视为病情严重。2.吸气性凹陷和(或)呼吸频率(RR)增快 WHO对﹤5岁的儿童呼吸增快(tachypnoea)的判定标准:﹤2个月,RR﹥60次/min;2~12个月,RR﹥50次/min;﹥12个月,RR﹥40次/min。在所有临床征象中,呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感性(74%)与特异性(67%);对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度: RR﹥70次/min与低氧血症的相关敏感性63%、特异性89%【II】。同样也需要除外因发热或哭吵等因素对RR的影响。对于3岁以上的小儿,呼吸增快及胸壁吸气性凹陷提示肺炎并不敏感,而肺部湿性罗音和管状呼吸音却有较高敏感性(75%)和特异性(57%)【II】。3.呼吸困难 呼吸困难对肺炎的提示性比呼吸增快更强【II】。4.喘鸣 喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助【II】。约30%支原体肺炎可出现喘鸣症状【IVb】,且多见于年长儿,因此无胸部影像学(包括胸CT片)证据支持支原体肺炎可能与哮喘病相混淆。二、临床征象对病原学的提示1.细菌性下呼吸道感染特征【IVa】 (1)腋温≥38.5℃;(2)呼吸增快;(3)存在吸气性胸壁凹陷;(4)可有两肺干湿性罗音,几乎没有喘鸣症状,如有喘鸣者应考虑是病毒或MP感染所致或伴有基础性疾病;(5)临床体征和胸X线片(简称胸片)呈肺实变征象,而不是肺不张征象;(6)尤其要注意可能并存其它病原感染。肺炎链球菌性肺炎:病初不一定有咳嗽,一旦有细胞溶解、组织碎屑排入气道,则可出现咳嗽。起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快,甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等【II】,要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克。葡萄球菌性肺炎:其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分,发热、中毒症状明显【IVb】。易在短时间内形成肺脓肿,早期胸片征象少、而后期胸片的多型性则是其特征:可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等。目前,在我国城市婴幼儿葡萄球菌性肺炎已少见,但在基层、经济卫生水平较差的地区,本病仍时有发生,它也可以是年长儿流行性感冒的合并症。同时要警惕超抗原反应所致的休克。流感嗜血杆菌性肺炎:年龄分布以婴幼儿为主,我国未将HIb疫苗列入计划免疫,故HI性肺炎仍是常见的细菌性肺炎之一。起病较缓,常有痉挛性咳嗽或喘鸣,全身症状重、中毒症状明显,小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等,胸片可示粟粒状阴影【III】。常继发于流行性感冒。大肠杆菌性肺炎:见于新生儿或小婴儿,多为双侧支气管肺炎,全身症状极重,常并发败血症及休克,体温与脉率不成比例,常有脓胸但肺脓肿少见,这有别于金葡菌性肺炎【III】。百日咳肺炎:可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎,也可以并发或继发其他病原肺炎【;III】,尚有部分病例系痉咳后的吸入性肺炎【IVa】。2.病毒性下呼吸道感染特征 (1)多见于婴幼儿;(2)喘鸣症状常见;(3)腋温一般﹤38.5℃;(4)明显胸壁吸气性凹陷;(5)肺部多有过渡充气体征;(6)RR正常或加快;(7)胸片示肺部过度充气,25%患儿存在斑片状肺不张,严重者可出现大叶性肺不张【IV】。3.支原体下呼吸道感染特征 (1)多见于学龄期儿童;(2)多有咳嗽、发热,部分患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺部罗音;(3)胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大【IV】。4.沙眼衣原体肺炎 新生儿沙眼衣原体肺炎近年有增多,患儿常有非特异的断续咳嗽,细湿罗音比喘鸣多见,胸片有浸润阴影。有特征意义的是50%的病例在新生儿期有眼部粘稠分泌物病史【IV】。无发热或仅有低热,部分患儿外周血嗜酸粒细胞升高。放射学诊断评估一、拍摄胸X线片的指征对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸片【Ib】,给2个月~5岁急性下呼吸道感染患儿拍摄胸片并不能影响转归。根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸片,后前位或前后位(无法直立摄片者)胸片是必须的。有研究表明:5岁以下患儿伴高热、外周血白细胞﹥20.0×109/L、全身他处无明确感染灶,也无肺炎体征者,若予以摄胸片,证实肺炎者约占25%【II】。但也有研究表明:3个月以下的婴幼儿,如有发热和呼吸增快,胸片提示肺炎的敏感性和特异性分别为45%和92%;若缺少呼吸增快而仅有发热婴幼儿只有6%胸片呈异常。由此可以认为,当存在呼吸困难征象时,对发热婴幼儿拍摄胸片的价值更大【III】。肺段实变的胸片特征往往不易与肺段不张相区分,后者见于约25%毛细支气管炎患儿。当急性毛细支气管炎患儿病情恶化、考虑对其作气管插管、有心肺基础疾病者应予以拍摄胸片【II】。﹤6m RSV感染者引起大叶性或肺段实变较年长儿多见【Ib】。二、胸X线检查所见与临床诊断的一致性临床已确诊肺炎而胸片无异常者极少见,这提示CAP患儿发热和呼吸增快表现先于胸片典型实变出现。反之,有一些CAP患儿仅有异常胸片所见却无呼吸增快【III】。对普通胸片未能显示肺炎征象而临床有高度怀疑肺炎者、胸片难以明确肺炎部位和范围者和需同时了解有无纵隔内病变或鉴别诊断所必须等情况下,胸部CT检查可以提供更多的信息【IV】。虽然儿科医生之间以及儿科医生与放射科医生之间对同一胸片放射学特征的评价是有差异的,但在除外肺不张、肺梗塞、肺出血等之后,对胸片实变诊断肺炎多是一致认可的【II】。肺内病变呈叶性、大灶性分布者,诊断细菌性肺炎或非典型微生物肺炎的特异性高【III】。胸部侧位片和胸部CT扫描不宜列为常规【II】。三、胸X线征象与病原学关系根据胸部X线征象区分细菌性与非细菌性肺炎是很不敏感的,胸片不能鉴别不同病原的肺炎【II】。MP肺炎胸片所见无固定模式:间质浸润、小叶浸润、大叶实变、肺门淋巴结肿大等,均可能单独或同时存在,还可出现胸腔渗液等【III】。对同一肺炎胸片判断是病毒性还是细菌性难以一致,并且这种读片与血清病毒抗体滴度和细菌培养结果相比,也均存在明显的假阴性错误,因此胸片征象对肺炎患儿的病原学提示性较差,单纯依靠胸片无助于治疗决策【II】。四、胸片的随访目前我国小儿非重症CAP住院率较高,而且平均住院日仅5~7d左右,对这部分患儿不必强调胸片复查,肺炎的吸收、胸片阴影的消散、炎症肺组织的修复是一个过程的。下列情况之一者应强调复查胸片:1.所有肺叶不张的CAP患儿应接受胸X线检查的全程随访和观察;2.有圆形病灶的CAP患儿,以确保不漏诊儿童肺部肿瘤;3.症状持续者应随访胸片。但对急性无并发症CAP患儿无复查胸片的价值,届时患儿往往已无症状【III】。实验室检查一、一般检查1.CAP患儿可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及C反应蛋白(CRP),也可检测红细胞沉降率(ESR)、前降钙素(PCT)等,但使用这些指标明确区分细菌与病毒病原的敏感性和特异性均较低,多项研究表明:关键是难以得出一个判断的折点标准,而有些病毒,特别是腺病毒、流感病毒能引起侵袭性感然,也可以导致急相反应标记物升高【Ib】。要结合临床征象和特点以及其他实验室检查结果去分析判断,也可以将首次检测值作为基线参考值与复查检测值比较。在确诊肺炎的患儿,ESR值升高可作为病情进展的参考,如活动性肺结核、MP肺炎剧期等【IV】。2.脉搏血氧饱和度测定 CAP死亡的危险性随低氧血症程度的加重而增加【Ib】,脉搏血氧饱和度的测定提供了非侵入性检测动脉氧合的手段,因此国外学者推荐对每一位住院CAP患儿均必须检测脉搏血氧饱和度,这在我国目前尚难普及,但在有条件的医院尤其对重症CAP患儿应做此项检测【A-】,也可做动脉血气分析。3.血清尿素合电解质 对重症和有脱水征的患儿应检测血清尿素和电解质,以评估水电解质失衡状态。CAP患儿可存在抗利尿激素异常分泌,有研究显示,CAP患儿入院时27%存在低钠血症,其中68%的低钠血症系ADH过渡分泌致稀释性低钠血症,治疗要点是限制水分摄入而不是补充钠盐。二、CAP特异性病原微生物检测 详见附件1。 严重度评估表3 不同年龄期小儿CAP病情严重度评估年龄期轻度CAP重度CAP婴幼儿腋温<38.5℃ 呼吸增快,但<70次/min正常进食腋温≥38.5℃RR≥70次/min(除外发热、哭吵等因素影响)胸壁吸气性凹陷,鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟拒食年长儿腋温<38.5℃ 呼吸增快,但<50次/min无脱水征象 腋温≥38.5℃RR≥50次/min(除外发热、哭吵等因素影响)鼻扇、紫绀、呼吸呻吟有脱水征象 一、严重度评估CAP病情程度可以从轻症直至危及生命。国内目前将病情分类的标准简化为有无呼吸系统以外受累作为依据,有者为重度肺炎、无者为轻度肺炎,这种分类的标准有欠科学:重度肺炎可以仅合并低氧血症、尚未累及其他系统,而轻度肺炎也可以伴有呼吸系统以外的症状,例如呕吐、腹泻等。20世纪90年代WHO重度肺炎标准是确诊肺炎患儿出现胸壁吸气性凹陷,如果同时再出现中心性紫绀就要考虑极重度肺炎。根据这种严重度的分类,基层医生能及早将重度、极重度肺炎从大量轻度CAP患儿中识别出来,予以住院或转上级医院治疗。英国胸科学会观点,结合我国实际情况拟定CAP严重度评估标准(表3)。二、住院指征【C】收住院的关键是低氧血症。参考英国胸科学会、南非胸科学会、WHO和文献观点,结合我国实际情况,拟定下列指征。具备1项者可收住院:1.呼吸空气条件下,SaO2≤0.62(海平面)或≤0.90(高原)或中心性紫绀;2.呼吸空气条件下,RR≥70次/min(婴儿),≥50次、min(年长儿),除外发热、哭吵等因素的影响;3.呼吸困难;胸壁吸气性凹陷、鼻扇;4.间歇性呼吸暂停,呼吸呻吟;5.持续高热3~5d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等基础疾病者;6.胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者;7.拒食或并有脱水征;8.家庭不能提供恰当充分的观察和监护,或2个月龄以下CAP患儿。三、收住或转至ICU的指征:具备下列1项者1.吸入氧浓度(FiO2)≥0.6,SaO2≤0.92(海平面)或0.90(高原);2.休克(或)意识障碍;3.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象,伴或不伴PaCO2升高;4.反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。治 疗一、一般治疗中若干问题1.选择何级医院诊治?(1)轻度CAP 可以在门诊/家中治疗,由社区/乡镇医疗中心管理【D】。要注意定期随访,有条件地区可以推广家庭随访制度,但同时应向家长宣教CAP护理、病情观察,治疗48h无效、高热不退,或病情e化出现呼吸急促、呼吸困难、青紫等,必须及时转诊治疗【D】。(2)重度CAP 应收住院治疗,选择区/县级及以上医院【D】。住院标准包括转入ICU标准详见病情评估节。2.氧疗 CAP患儿出现烦躁不安提示很可能缺氧,而缺氧者可无青紫。(1)吸氧指征 海平面、呼吸空气条件下SaO2≤0.92,Pa2≤60mmHg(1mmHg=0.133kPa)【A】。如以中心性青紫作为吸氧的提示,应结合胸壁吸气性凹陷、烦躁不安、呼吸呻吟和RR≥70次/min等征象,并应注意有无严重贫血有无变性血红蛋白血症以及外周循环等情况【C】;(2)给氧方法 可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法,无证据支持那一种方法为优【C】。注意气道分泌物的堵塞会影响吸氧效果。常规给氧方法仍难以纠正的低氧血症可使用无创正压通气给氧。(3)对氧疗患儿应至少4h监测1次体温、脉率、呼吸频率和SaO2【D】。3.液体疗法(1)轻度CAP患儿不需要常规静脉补液,饮水和摄食可以保证液体入量;(2)因呼吸困难或全身衰弱或难以喂食和吞咽者或频繁咳嗽伴呕吐以及可能误吸者可经鼻导管乳汁喂养,注意小婴儿经鼻导管可能影响呼吸,必须应用者 选择尽可能小号的胃管【D】。少量多次喂食可减轻对呼吸的影响【B-】;(3)对不能进食者需予液体疗法,总液量为基础代谢正常需要量80%【C】。监测血清电解质,要辨认ADH异常分泌致稀释性低钠血症的可能,予以纠正;(4)液体种类;5%~10%葡萄糖溶液与生理盐水比例为4~5:1,补液速度应该是24h匀速,控制在5ml/(kg.h)以下;(5)患儿同时有中度以上脱水者,补液总量可先按脱水分度推荐量的1/2~2/3给予,含钠溶液同样应酌减【C】。4.胸部物理疗法 无证据支持胸部物理疗法对住院天数、发热、胸片肺炎吸收的改善有效,胸部拍击和头低位引流在危重CAP患儿并不适宜【III】,但定期更换体位仍是有益的。不推荐常规呼吸道湿化疗法,吸氧尤其氧流量>2L/min时应注意吸入氧的加温湿化。5.糖皮质激素治疗(1)CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征,更不能将糖皮质激素作为“退热剂”【C】。(2)下列情况下可以短疗程(3~5d)使用糖皮质激素;喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者;中毒症状明显的重症肺炎,例如合并中毒性脑病、休克、脓毒败血症者(注:需在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素),有急性肺损伤或全身炎症反应综合症者;胸腔短期有大量渗出者;肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。(3)糖皮质激素的剂量:泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼松1~2mg/(kg.d)或琥珀酸氢化可的松5~10mg/(kg.d)或地塞米松0.2~0.4mg/(kg.d)。三、抗病原微生物治疗CAP患儿抗病愿为生物疗法包括使用指征、选择药物和剂量、使用途径和方法、疗程和药物联合治疗、药物对机体不良作用以及用药依从性等,这一切也构成了合理使用的原则。此外,还涉及CAP常见微生物的耐药性的现状、支原体及衣原体病原学地位和CAP常见病毒的治疗等。1.指征 CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体肺炎、和衣原体肺炎、真菌性肺炎等,单纯病毒性肺炎是没有使用抗生素指征的,但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性。CAP抗生素治疗多始于经验疗法,但各级医生处方更多的是习惯性驱使,下列抗生素选择是基于近年来国内外指南推荐。我国幅员辽阔,各地细菌病原构成和耐药可能会有不同,而且各地经济水平、药源供应差别较大,因此抗生素推荐是原则性的。2.抗生素选择中的几个具体问题(1)病原治疗还是经验治疗 正确诊断、尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。但是,无论发达国家或发展中国家,初始治疗均是经验性的,不能因等待病原学检测而延误治疗。(2)经验选择抗生素的依据 除个人经验外,更重要的是文献资料的经验总结,尤其是RCTs和SR中的经验推荐,而不是盲目的习惯地使用抗生素。选择依据是CAP的可能病原、严重度、病程、患儿年龄、原先抗生素使用情况、当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等。根据抗生素-机体-致病菌三者关系,选择选取最适宜的、有效而安全的抗生素,要兼顾个体特点。经验选择抗生素要考虑能覆盖CAP最常见病原菌,包括MP、CP等。(3)选择β内酰胺类还是选择大环内酯类抗生素 这两大类抗生素是儿童CAP最常用的。首选那一类应根据年龄及其CAP可能的优势病原:3个月以下有沙眼衣原体性肺炎可能,而5岁以上者MP肺炎、CP肺炎比率较高,故均可首选大环内酯类,尤其是新一代大环内酯类,其抗菌谱广,可以覆盖大部分小儿CAP病原菌。对4个月~5岁CAP尤其重症患儿时,必须考虑病原菌是对大环内酯类高度耐药SP,可首选大剂量阿莫西林或头孢菌素(详见下述)。(4)根据《抗菌药物临床应用指导原则》,氨基糖甙类抗生素有明显耳、肾毒性,小儿CAP者应尽量避免使用。喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响,应避免用于18岁以下的未成年人。四环素类抗生素引起牙齿黄染及牙釉质发育不良,不可用于8岁以下儿童。阿奇霉素静脉制剂在我国小儿CAP治疗中有过度使用现象,根据2005年版《中华人民共和国药典》临床用药须知所示:﹤6个月CAP小儿,阿奇霉素疗效和安全性尚无确立,应慎用。阿奇霉素对胃肠道的不良反应以及可能引起的严重的过敏反应,其静脉制剂在小儿CAP的使用应该严格控制。(5)所有CAP患儿在选择抗生素时应排除肺结核的可能性,高度怀疑者可给予抗结核药物的诊断性治疗。(6)有关PRSP对CAP治疗结局的影响 青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSSP)尤其PRSP对治疗结局有无影响,文献中大部分资料均认为只要使用适当剂量的青霉素或阿莫西林依然有效。美国8所儿童医学中心254例SP肺炎资料:病原学诊断基于血培养或胸水培养阳性,其中青霉素中介SP(PISP)占8%,PRSP占6%,头孢噻肟中介株3%,耐药株2%,这些患儿门诊或住院期间大部分接受头孢菌素静脉治疗,结果显示SP敏感株和耐药株的治疗结局无差异【III】。另一项研究比较25例PISP-CAP和53例PSSP-CAP,使用β内酰胺类包括青霉素、阿莫西林、氨苄西林等治疗,结果同样提示PNSSP并未对结局产生不利影响【III】。由此,美国CDC耐药肺炎链球菌治疗工作组(DRSPTWG)认为:MIC值2~4mg/L的PRSP对治疗结局无不利影响,但青霉素剂量必须加大为10~30万U/(kg.d),分成4~6次给予,阿莫西林则为90~100mg/(kg.d);对MIC值>4mg/L的PRSP肺炎、重症PRSP-CAP和(或)PRSP败血症者,可选用头孢曲松或头孢噻肟等第3代头孢菌素,甚至万古霉素。PRSP对CAP结局的影响或许复杂的,疾病的转归取决于诸多因素,其本身的严重度就足可影响治疗结局。3.抗生素的选择 明确CAP的病原,才能使抗生素疗法针对性强、治疗效果好、治疗费用低。但是,针对具体每一位CAP患儿,初始治疗均是经验性选择抗生素。有效和安全是选择抗生素的首要原则【Ib】。(1) 轻度CAP 可在门诊治疗,可以口服抗生素治疗,不强调抗生素联合使用,过多考虑病原菌耐药是不必要的【II】。对1~3个月龄患儿:要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌,可首选大环内酯类抗生素,如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。对4~5岁患儿:除RSV病毒外,主要病原是SP、HI和MC,首选口服阿莫西林,剂量加大至80~90mg/(kg.d),也可以选择阿莫西林/克拉维酸(7:1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等【B】。如怀疑早期SA肺炎,应优先考虑口服头孢地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药,克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择【D】。对>5岁~18岁患儿:主要病原除SP、MC外,非典型微生物病原学地位突出,可首选大环内酯类口服【D】,8岁以上儿童也可口服四环素。若起病急、伴有脓痰,应疑及SP感染所致,可联合阿莫西林口服,剂量80~90mg/(kg.d)【B】。(2)重度CAP 应该住院治疗,初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法,多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗生素能够覆盖SP、HI、MC、和SA;要考虑MP和CP病原。要考虑病原菌耐药,例如SP耐药以PISP为主;HI、MC产β内酰胺酶致耐药;SA在社区CAP中主要是甲氧西林敏感的金葡菌(MSSR)、甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCONS)[II]。由此我们可以首选下列方案之一,胃肠道外给药:○1阿莫西林/克拉维酸(2:1)或氨苄西林/舒巴坦(2:1);○2头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟;○3怀疑SA肺炎,选择苯唑青霉素或氯唑青霉素,万古霉素不作首选【B】;○4考虑合并有MP或CP肺炎,可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟【C】;(3)目标准治疗——病原菌一旦明确,选择抗生素就是针对该病原【C】。肺炎链球菌:PSSP首选青霉素,PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林,PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素。流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌:首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦,备选第2~3代头孢菌素或新一代大环内酯类。葡萄球菌:MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素,备选第1~2代头孢菌素。MRSA、MRCNS首选万古霉素或联合用利福平。肠杆菌科细菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等):不产生ESBLs菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三 唑巴坦等,产ESBLs菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南。产AmpC酶者可首选头孢吡肟。铜绿假单胞菌:轻度者首选头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦;危重者宜抗生素联合治疗,可选择第3代头孢菌素或碳青霉烯类联合喹诺酮或丁胺卡那,鉴于药物可能引起不良反应,使用前应告知家长、征得同意并签署知情同意书。B组链球菌:首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林。厌氧菌:首选青霉素联用可林霉素或甲硝唑,或阿莫西林、氨苄西林。单核细胞增多性李司特菌:首选按阿莫西林、氨苄西林。嗜肺军团菌:首选大环内酯类,可联用利福平。百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体:首选大环内酯类,8岁以上可选择多西环素。4 .抗生素剂量、用药途径 抗生素剂量详见附表2。CAP患儿口服抗生素是有效而安全的【A】。大样本研究令人信服地证明,口服阿莫西林与肌注青霉素治疗CAP,24~36h的评估结果比较无显著差别,而胃肠道外用药医疗费用明显高于口服【Ib】。对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者,可以考虑胃肠道外抗生素疗法。目前国内儿科普遍存在过多、过度地选择静脉给药,其中相当压力来自家长【IVa】。要注意抗生素血清浓度和感染组织部位浓度,儿科普遍存在1d1次静脉使用β内酰胺类抗生素尤其是在门诊,这是不妥当的,不符合β内酰胺类抗生素的药效学,因为该类抗生素是时间依赖性抗生素,为了达到最高细菌清除率,为了使其血清浓度超过最低抑菌浓度之后持续的时间至少达到用药间隔时间的40%以上,就必须每6~8h使用1次。β内酰胺类抗生素除头孢曲松半衰期达6~9h、可以每日1用药外,其余的半衰期均仅1~2h,必须每6~8h用药1次。5.抗生素疗程 CAP抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3~5天【C】,要充分考虑机体的免疫功能,要完整地评估组织修复能力,而不是单一依赖抗生素治疗、无原则地延长其疗程。病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响CAP疗程,一般SP肺炎疗程7~10d,HI肺炎、MSSA肺炎14d左右,而MRSA肺炎疗程宜延长至21~28d,革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14~21d,铜绿假单胞肺炎约需21~28d,MP肺炎、CP肺炎疗程平均14~21d,个别需更长,嗜肺军团菌肺炎21~28d。应根据个体差异而确定其疗程。6.抗生素疗效评估 初始治疗48h后应做病情和疗效评估,重点观察体温的下降,全身症状包括烦躁、气急等症状的改善,而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后,胸片肺部病灶的吸收更需时日,因此不能作为抗生素疗效评估的主要依据。初始治疗72h症状无改善或一度改善又恶化均视为无效,届时应重新肺炎的诊断,确诊肺炎、初始治疗无效者可能是初选抗生素未能覆盖致病菌或抗生素浓度处于有效浓度之下或细菌耐药;也要考虑特殊病原体感染的可能性,如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫低下或免疫缺陷可能;最后要警惕有无医源性感染灶存在于体内。要审慎调整抗菌药物,强调因人而异,有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查【B-】。7.关于抗生素序贯治疗法(SAT) 抗生素序贯治疗法(SAT)在CAP治疗方面有良好的推广前景,SAT是指在感染初期阶段经胃肠道外(主要是静脉途径)给予2~3d抗生素,待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗生素。SAT实质是确保抗感染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱相仿抗生素之间用药途径和剂型的及时转换。在我国当前,SAT可以减少1日1次静脉滴注β内酰胺类抗生素(除头孢曲松外)的不妥当用法;也是顺应医疗市场的举措,可以降低医疗费用。注意:改口服治疗的同时可以考虑出院并SAT家庭治疗【D】。8.病毒性肺炎的病因治疗 支持疗法、对症疗法和加强护理等在病毒性CAP的治疗中仍居重要地位,特异性病毒感染病因治疗显得滞后,有肯定疗效的抗病毒药物也较少。本节重点介绍流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒等的病因治疗。中医药治疗病毒性CAP有广阔领域,本指南限于篇幅不作涉及。(1)流感病毒 金刚烷胺和金刚乙胺是M2膜蛋白离子通道阻滞剂,仅对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量5mg/(kg.d),最大剂量不超过150mg/d,分2次口服,疗程5~7d;金刚乙胺在儿童无足够使用经验。这类药物可引起中枢神经系统副作用,如焦虑、头晕、共济失调等,高浓度时还可致幻觉和惊厥,毒副作用及近年出现的耐药问题使其在儿科的应用受到限制。扎那米韦和奥斯他韦是神经氨酸酶的抑制剂,对甲型、乙型流感病毒均有效。我国批准奥斯他韦可用于流感病毒的病原治疗。儿童口服奥斯他韦2mg/(kg.次),每天2次,连服5d。强调在发病后36~48h内用药,否则疗效不佳。儿童口服奥斯他韦耐受性好,最常见的副反应是轻度恶心和呕吐,要警惕可能引起的精神障碍等不良反应。(2)呼吸道合胞病毒 三蛋唑核苷(病毒唑)治疗重症RSV感染的有效给要途径是雾化吸入,国外推荐以20mg/ml浓度作氧驱动或空气驱动喷射雾化吸入,每天持续给药至少12h,疗程3~7d,可以缓解喘憋,降低病毒排泄量。也有将浓度提高至60mg/ml,每次持续吸入2h,每天吸入3次,疗程3~7d。。目前尚无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉注射或静脉滴注是效的。高RSV中和抗体滴度的静脉用免疫球蛋白(RSV-IVIG)治疗RSV肺炎,剂量1.5~2.0g/kg,1次静脉滴注;也有推荐用RSV-IVIG吸入疗法,0.05g/(kg.次),吸20min,间歇30~60min再吸入1次。由于RSV-IVIG系血液制品,存在可能的交叉感染和血容量增加等危险,还可能引起发热和血饱和度下降等副作用,加之价格昂贵,故一般仅用于感染RSV的高危婴幼儿。高危婴幼儿指有严重先天性心脏病(包括肺动脉高压)、支气管肺发育不良及其它慢性肺疾病、免疫功能低下或免疫缺陷或正在使用免疫抑制剂的患儿、孕周:﹤35周的早产儿以及患有其它严重疾病者。RSV单克隆抗体(palivizumab)是抗RSV的人源单克隆IgG抗体,可以特异性抑制RSV病毒F蛋白A抗原位点上的抗原决定簇,阻止病毒融入细胞和和胞体的形成,其抗RSV效应优于RSV-IGIV,而且是合成制剂,故不存在血源传播感染的危险性。美国儿科学会(AAP)推荐对上列高危婴幼儿可给予Palivizumab预防治疗,剂量为15mg/(kg.次),每月1次肌注,连用5个月,多始于每年11月分或12月份。(3)巨细胞病毒 更昔洛韦(GCV)即丙氧鸟苷,在体内经病毒胸苷激酶和鸟苷激酶的作用转化为活化的更昔洛韦-5ˊ-三磷酸,竞争性抑制病毒DNA聚合酶,终止DNA链的延伸。该药是一种CMV抑制剂,尚不能彻底消灭CMV,但其在有CMV感染的细胞内浓度比非感染细胞高100倍,因此选择性强而副作用相对降低,成为儿童CMV感染的一线用药。小儿CMV肺炎可先作诱导治疗,5mg/(kg.次),每12小时1次,静脉滴注,持续2周后再维持治疗:10mg/(kg.次),每周3次,持续3个月或5mg/(kg.次),每日1次,根据病情持续治疗10d以上。要注意该药的骨髓毒性致粒细胞、血小板减少,当外周血中性粒细胞≤0.5×109/L或血小板≤25×109/L时必须停药。(4)腺病毒 目前尚无特异性治疗。可以试用α干扰素、人血丙种球蛋白和聚肌胞等。α干扰素剂量100万U/次,每日1次,肌肉注射,连用3~5d。聚肌胞根据不同年龄选择剂量:≤3个月0.075~0.100mg/次,~6个月0.1~0.3mg/次,~3岁0.2~0.6mg/次,~8岁0.25~0.80mg/次,≥9岁0.5~1.5mg/次,隔日1次,肌肉注射。重症则可考虑应用人血丙种球蛋白400mg/(kg.d),连用3~5d。疫苗预防针对CAP的某些常见细菌和病毒病原,目前已有的疫苗如下:一、肺炎链球菌疫苗现有两种类型,即单纯细菌荚膜多糖疫苗和荚膜多糖蛋白疫苗。单纯细菌荚膜多糖疫苗有14价和23价血清两种,这种疫苗在2岁以内的小儿免疫效果差,多用于2岁以上人群。荚膜多糖蛋白结合疫苗有较好免疫原性,对2月龄以上的儿童接种后可产生较好的保护性抗体反应。目前7价结合疫苗包括4、6B、9V、14、18C、19F、23F血清型,美国、欧洲和大洋州某些国家已将这种疫苗纳入计划免疫,对SP性CAP产生很好的预防作用。近年又研究出9价、10价和13价结合疫苗,涵盖更多的SP血清型。这类疫苗有5种不同载体蛋白,即白喉类毒素(TT)、基因重组白喉类毒素(CMR197)、脑膜炎球菌外膜蛋白复合物(OMPC)结合物疫苗。在美国,7价肺炎链球菌结合疫苗推荐在生后第2、3、4个月龄接种,共3次,1岁半~2岁时加强1次。二、b型流感嗜血杆菌结合疫苗(Hib结合疫苗)疫苗的抗原成分是Hib荚膜多糖(PRP),目前有4种商品疫苗,PRP分别化学结合于白喉类毒素(PRP-D)、基因重组白喉类毒素(PRP-CRM197)、脑膜炎球菌外膜蛋白复合物(PRP-OMPC)结合物疫苗。婴幼儿接种程序因为使用种类而有所差别,在美国,推荐免疫程序为:6个月以内接种3针或2针(仅限PRP-OMPC),后在1岁半左右加强1针。目前全球已有100多个国家将该疫苗纳入计划免疫,使用近10年的结果显示:Hib疾病包括Hib肺炎的发病率在这些国家已明显下降。三、流感病毒疫苗目前在我国使用的流感病毒疫苗有3种:全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗。WHO根据当年全球流感流行毒株型别,推荐下一年流感疫苗所含的亚型,每种疫苗均含有甲型流感病毒疫苗2个亚型和乙型流感疫苗病毒或其抗原组分。年龄在6个月以上者可以接种流感疫苗,在流感流行高峰前1~2个月接种流感疫苗能更有效发挥疫苗保护作用。四、其他疫苗与小儿CAP相关的疫苗还有百日咳疫苗,有全细胞型和无细胞型两种,后者更安全、且免疫原性强。我国基本上用的是全细胞型并早已列入计划免疫,免疫程序是在生后3个月龄第1次接种,4个月龄、5个月龄复种,2岁时加强。疫苗接种后百日咳保护抗体仅持续3年左右,由此使新生儿、学龄期儿童处于百日咳感染高危状态。其他疫苗如RSV疫苗、腺病毒疫苗、肺炎支原体疫苗、SARS病毒疫苗等均处于研发阶段,用于临床尚待时日。疫苗的预防接种对减少CAP患病率效果肯定,我国今后同样应推广接种,发达国家小儿肺炎患病率仅是发展中国家的1/10,发达国家小儿CAP得主要病原菌是病毒,很重要原因之一是普遍推广接种肺炎链球菌疫苗和b型流感嗜血杆菌疫苗,这些经验无疑是可借鉴的。在我国,如能将SP疫苗和Hib疫苗接种纳入计划免疫,对降低小儿细菌性CAP患病率必将产生积极影响。【附件】附件1 CAP相关实验室检查方法此部分内容主要供病原学研究时参考,并不常规推荐在临床开展。儿童CAP病原特异性诊断方法大致分为3种:(1)病原培养分离;(2)免疫学特异性抗原和抗体检测;(3)应用聚合酶链反应(PCR)技术对病原特异性基因片断进行检测,这是目前直接检测病原的较好方法,对于许多生长周期长、培养条件高的病原如病毒、衣原体、支原体、军团菌、结核分枝杆菌以及百日咳杆菌等是较使用的方法,其原理是对病原特异性基因片断进行扩增和检测。目前基因片断引物设计已成为可能、部分已有商品试剂盒,快速诊断优势使其具有临床指导价值,但特异性仍待提高,临床上也尚不能常规使用。常用的PCR及相关技术,包括逆转录PCR(RT-PCR)、多重PCR、套式PCR(nPCR)和实时PCR等,增加了检测敏感性并简化了操作,为PCR病源学诊断开拓前景。一、病毒病原1.培养分离 感染肺组织、支气管肺泡灌洗液、鼻咽分泌物病毒培养、分离仍是病毒病原诊断的可靠方法,因其证实被检标本中存在活的、能在体外复制成功的病毒,但病毒分离无早期诊断的价值。2.免疫学检测 快速病原诊断对早期明确病毒病原、及时治疗和减少抗菌素滥用至关重要。(1)病毒抗原检测 较成熟方法有免疫荧光法检测呼吸道脱落细胞内的病毒抗原、酶免疫法或金标免疫法检测呼吸道分泌物中病毒特异性抗原等。直接免疫荧光法(DFA)商品试剂盒目前在国内外实验室普遍使用,快速检测呼吸道7种病毒抗原,包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、甲型和乙型流感病毒、副流感病毒1、3型和2型,有较为稳定的敏感性和特异性,是CAP病毒病原诊断较为经典方法,敏感性高达80%。文献比较病毒培养和DFA对儿童社区获得性下呼吸道感染的病毒病原学诊断价值,共检测1069份鼻咽拭子标本,病毒病原阳性占30%,其中RSV49%、副流感病毒15%、甲型流感病毒4%、鼻病毒8%、腺病毒4%、肠道病毒4%、乙型流感病毒1%。与病毒培养相比,DFA的敏感性84%,特异性99%,阳性预示率96%,研究表明DFA能有效指导临床。间接免疫荧光法先是用未标记的第一抗体反应、再用标记的针对第一抗体的抗体,这从理论上可提高检测的敏感度,但也因此可能带来非特异性反应。检测病毒抗原的优点是简便、可早期快速诊断,抗原阳性很大程度代表有传染性,还可检出难以培养分离的病毒。(2)特异性抗体检测 经典的方法有免疫荧光试验(IFA)、酶链免疫吸附试验(ELISA)等。特异性抗病毒IgM升高对早期诊断有一定的价值,继则IgG抗体升高,更有价值的是抗体滴度进行性升高,急性期和恢复期双份血清(间隔2~4周)特异性IgG抗体的4倍升高可作为某病毒感染的诊断和血清分型指标,但双份血清抗体测定对早期诊断的价值很小,某些特殊人群如小婴儿、免疫功能低下儿病毒感染时,不能或延迟产生特异性抗体而致假阴性。应用糖皮质激素等免疫抑制药也可影响特异性抗体的阳性检出率。(3)病毒特异性基因检测 使用PCR、RT-PCR、nPCR、多重PCR、实时PCR等检测呼吸道分泌物中病毒基因片段,如TagMan逆转录PCR对RSV病原的检测,LightCycler逆转录PCR检测流感病毒;采用多重逆转录PCR方法对7种常见呼吸道病毒联合检测和人类偏肺病毒(hMPV)检测。此外,还有一些包括呼吸道病毒在内的联合检测组合,例如用于肺炎伴有腹泻患儿的肠病毒-甲型流感病毒-肝炎病毒甲、乙、丙丁、戊型等组合,又如实时多重PCR以及多重nPCR方法同时检测腺病毒、轮状病毒、Norwalk病毒。对于SARS冠状病毒、高致病性H5N1人禽流感病毒诊断方面是特异性抗体测定及定量PCR技术检测病毒特异性基因片段。PCR技术敏感性极高,甚至可以检测出单个分子DNA,特异性也强,有早期诊断价值,但试验环境要求高、操作必须严格,以避免假阳性。要作出某一病毒是小儿CAP病原的结论,必须结合临床、流行病学、胸片特征和其他实验室资料。二、细菌病原1.培养分离 是确定细菌病原最常用方法,金标准要求标本应采集自感染肺组织、肺穿刺标本细菌培养阳性率在非洲儿童肺炎者达79%,但常规穿刺显然不切临床实际,更不适合CAP初始治疗的患儿。直接取痰或用3%~5%高渗盐水诱导获取痰液或经气管负压抽取痰液标本送培养和涂片染色(可以发现胞内菌),所得结果在一定程度上对临床有指导意义。鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立该细菌就是肺炎致病菌,当怀疑有特殊病原体或耐药菌感染致肺炎或经验治疗无效时,应尽可能采集合格痰标本(可结合痰液细菌学涂片判断:中性粒细胞≥25个/低倍视野,上皮细胞<10个/低倍视野为合格标本)以明确病原。疑有侵袭性感染的CAP住院患儿尤其是婴幼儿,应及时送检血培养。一项对840例0~12岁小儿肺炎者的研究表明,胸腔积液培养阳性率17.7%,因此对胸腔积液者应做胸腔穿刺以获取积液或脓液标本培养,对明确肺炎病原学有一定价值。2.免疫学检测(1)细菌抗原检测 肺炎患儿尿标本肺炎链球菌和流感嗜血杆菌抗原检测已有报道,快速免疫层析膜肺炎链球菌尿抗原诊断试剂盒也已通过美国FDA认证,这些方法与传统的培养方法相比可提高检出率,抗原在肺炎链球菌感染后数周内持续存在,但特异性差,带菌者和感染者均可能出现尿抗原阳性,不能作为CAP确诊试验。(2)血清抗体检测 检测血抗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌荚膜多糖抗体水平,或检测血清肺炎链球菌抗原抗体复合物。迄今尚无一种检测方法可独立用于诊断CAP并有足够高的敏感性和特异性,在年幼儿价值更差。3.细菌特异性基因检测 采用荧光多重PCR检测细菌特异基因,如肺炎链球菌编码溶血素(ply)基因、流感嗜血杆菌编码细菌荚膜多糖(bex)基因。也有选择稳定的、广泛围的细菌拓扑异构酶基因(gyrB/parE)序列,使寡核苷酸阵列结合PCR扩增技术诊断9种呼吸道感染常见细菌病原等。4.结核分枝杆菌的相关检测 可参考中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会制定的《儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案(试行)》。三、支原体、衣原体和嗜肺军团菌1.培养分离 支原体和衣原体培养分离同样是诊断的金标准,但技术要求高、耗时较长、无早期诊断价值,故不推荐作为CAP常规诊断方法。2.免疫学检测 血清特异性抗体测定是目前诊断MP、CP、CT和嗜肺军团菌(LP)感染最常用的实验室证据。(1)特异性IgM、IgA、IgG测定 可用于MP/CP/CT/LP急性感染的诊断,感染后1周IgM就可升高,2~3周达高峰。检测方法有补体结合试验(CFT),免疫荧光试验(ELISA)等。近年来多采用颗粒凝聚法(PA)测定MP抗体,值得注意其所测得的抗体90%为MP-IgM,但也包含10%左右的MP-IgG,滴度>1:80为阳性。但诊断MP/CP急性感染应强调双份血清(间隔2周),恢复期抗体滴度上升4倍或下降原来的1/4有诊断价值;单份血清特异性IgM抗体滴度持续升高也有诊断价值,这包括MP-IgM>1:160、CP-IgG>1:512、CT-IgM>1:64、LP-IgG>1:256最好同时有PCR法MP/CP/CT/LP抗原阳性。目前国内在阳性标准上并不统一,这直接影响到诊断和资料间相互比较。MP感染还可检测MP-IgA抗体,其出现较IgM稍晚,持续时间长,特异性强。检测MP-IgG无早期诊断价值,可供回顾性诊断,是病原学追踪的较好手段。(2)其它免疫学检测 MP冷凝集素试验简单、快速,病后第1周末出现,3~4周达高峰,2个月消失,阳性标准为≥1:32。目前我国部分医疗单位仍在使用,但其敏感性、特异性较差。近几年发展起来的免疫印迹技术检测抗MP/CP/CT抗体,特异性强且敏感性高。(3)抗原检测 ELISA法检测呼吸道分泌物中MP/CP/CT抗原,检测尿中LP抗原。单克隆抗体DFA检测MP/CP/CT/LP抗原是特异性强而又简便的病原检测方法,但敏感性有待提高。3.特异性基因检测 多数研究扩增MP特异性基因片段。不同来源的标本应该选择扩增不同的基因片断。常用方法有:(1)nPCR方法可增加敏感性。(2)多重PCR可同时检测多种病原,有报道多重PCR同时检测MP、CP和鹦鹉热衣原体。(3)实时PCR检测临床标本MP,与nPCR敏感性一致,可定量监测扩增过程,并大大减少操作时间。(4)RNA扩增技术的优点是敏感性高,因为rRNA在体内易降解,检测到此核苷酸提示标本中存在活的MP。(5)RT-PCR技术针对16SrRNA序列检测,可进一步将病原在属、种水平上鉴别。(6)转录介导扩增方法(TMA)检测沙眼衣原体、结核分枝杆菌。由于小儿CAP病原的多元性核混合性,临床往往需要多种方法作多病原联合检测,而作出的病原学诊断应结合临床征象、流行病学、胸片、其他实验室检查等综合分析。附件2 CAP常用抗微生物药物的剂量和用法 (见下页)抗微生物药物 剂量【mg/(kg.次)】 最大剂量(g/次) 给要间隔和途径青霉素类青霉素G 常用剂量2.5万~5万U/(kg.次) q6h肌肉注射或静脉滴注(penicillin G)大剂量5万~10万U/(kg.次) q6h肌肉注射或静脉滴注青霉素V (penicillinV) 8~12 q6~8h口服氨苄西林(ampicillin)常用剂量15~25 2 q6~8hPo或im或静脉滴注大剂量 50~75阿莫西林(amoxicillin) 常用剂量10~15 2 q6~8h口服大剂量25~30羧苄西林(carbenicillin) 25~50 2 q6h肌肉注射或静脉滴注美洛西林(mezlocillin) 75 3 q6~8h肌肉注射或静脉滴注哌拉西林(piperacillin) 25~50 2 q6~8h肌肉注射或静脉滴注苯唑西林(oxacillin) 25~50 2 q6~8h静脉滴注氯唑西林(cloxacillin) 12.5~25 2 q6~8h静脉滴注氨苄西林+舒巴坦 2:1注射剂(ampicillin/sulbactam)(25/12.5)~(75/37.5) (1/0.5) q6~8h静脉滴注阿莫西林+克拉维酸 5:1注射剂(25/5) ( 1/0.2) q6~8h静脉滴注(amoxicillin/clavulanic acid) 7:1口服剂(20/2.85)~(30/4.29)(1/0.143) q6~8hPo替卡西林+克拉维酸 15:1注射剂(50/3.34)~(75/5)(3/0.2) q6~8h静脉滴注(ticarcillin/clavulanic acid) 30:1注射剂(30/1)~(50/1.7)(3/0.1) q6~8h静脉滴注哌拉西林+三唑巴坦 8:1注射剂 (2/0.25) q6~8h肌肉注射或静脉滴注(piperacillin/tazobactam)(25/3.125)~(50/6.250)头孢菌素类头孢拉定(cefradine) 15~25 1 q6~8h肌肉注射或静脉滴注或口服头孢唑啉(cefazolin) 15~25 1 q6~8h肌肉注射或静脉滴注头孢羟氨苄(cefadroxil) 15~25 1 q12h口服头孢克洛(cefaclor) 10~15 0.5 q8h口服头孢丙烯(cefprozil) 15 0.5 q12h口服头孢地尼(cefdinir) 9~18 0.2 q8~12h口服头孢呋辛(cefuroxime) 15~25 1 q8h肌肉注射或静脉滴注头孢噻肟(cefotaxime) 15~50 2 q8h静脉滴注头孢曲松(ceftriaxone) 50~80 2 qd静脉滴注或肌肉注射头孢哌酮(cefoperazone) 15~50 2 q8h肌肉注射或静脉滴注头孢他啶(ceftazidime) 15~30 2头孢哌酮+舒巴坦 2:1注射剂 (2/1) q8h静脉滴注(cefperazone/culbactam) 常用剂量(15/7.5)~(30/15)大剂量(40/20)~(60/30)头孢吡肟(cefapime) 30~50 1.5 q8~12h静脉滴注或肌肉注射大环内酯类红霉素(crythromycin) 10~15 0.5 q8h口服q12h静脉滴注罗红霉素(coxithromycin) 3~5 0.15 q12h口服阿奇霉素(czithromycin) 10 0.5 qd连服3d,停药4d为一疗程克拉霉素(clarithromycin)5~10 0.5 q12h口服其他多西环素(coxycycline)8岁以上用2.2 0.1 q12h口服万古霉素(cancomycin) 10~20 0.5 q6~12h静脉滴注利福平(cifampin) 5~10 0.3 2次/d口服氨曲南(cztreonea) 15~50 0.5 q6~8h肌肉注射或静脉滴注亚胺培南(imipenem) 15~20 0.5 q6h静脉滴注美罗培南(meropenem) 10~20 0.5 q8h静脉滴注帕尼培南(panipenem) 10~20 0.5 q8h静脉滴注克林霉素(clindamycin) 10 0.45 q8~12h口服或静脉滴注甲硝唑(metronidazole) 12.5 0.5 q12h口服
脾脏为免疫器官,也是体内血液储存库,能清除衰老的血细胞、细菌、寄生虫和碎屑等。脾功能亢进时脾静脉窦扩大,其中的网状内皮细胞增多,脾脏破坏脆弱血细胞和吞噬血小板的数量增加。 门脉高压症是国人继发性脾功能亢进的第一原因,当传统的内科治疗不能纠正门脉高压本身及其引起的继发性脾亢时,往往需要求助外科治疗。脾脏切除手术是其中一种常用的方法,然而,此类患者常因血液学情况异常和肝、肾功能不全使手术危险性增大。同时,由于全脾切除有并发凶险性感染的可能性,加上肝硬变病人的免疫功能低下,势必会增加感染的危险性。 随着对脾脏功能认识的不断深入,临床上各种保脾手术相继开展,以及对有关介入治疗方法学和治疗效果病理生理学研究的深入,部分性脾动脉栓塞疗法正不断趋于完善。部分性脾动脉栓塞可以达到以下几个目的: ①缓解门脉高压。由于进行了部分脾动脉的栓塞,通过脾静脉回流到门静脉的血液相应减少,从而间接地缓解门脉压力,纠正顽固性腹水等一系列因门脉高压引起的并发症。 ②纠正脾功能亢进。 ③预防由于食管和胃底静脉曲张引起的上消化道大出血。 ④保留脾脏功能。介入治疗与外科传统的脾切除术相比,主要优点在于:该方法对病人的创伤小,降低了出血、感染等危险性;其适应证也较外科手术略宽,对部分不能耐受外科手术或不愿手术的患者可以进行介入治疗。 血小板和白细胞计数在栓塞后1~2周内升至最高,以后略有波动并稍有降低,在2月左右基本稳定在一个高于术前的水平。血小板和白细胞最初2周的升高率与脾脏被栓塞的体积关系不大。我们分析这与脾脏被栓塞的初期,脾脏部分梗死引起白细胞和血小板反应性增高有关。2月后,白细胞的升高率与脾梗死体积呈正相关。 术后疼痛、发热经对症处理后大部分在1周内缓解,我们团队采用超选到脾下极动脉进行栓塞,无一例患者出现左侧胸腔积液。脾脓肿的发生率为0.5%,经CT导引下引流及全身治疗后痊愈。脾脓肿的产生可能有多种因素,在门静脉高压患者中,脾动脉栓塞后脾静脉压力降低和脾脏缺血收缩导致脾静脉血流反向流动,造成肠道细菌污染脾脏缺血血管床;脾实质的广泛坏死容易使得厌氧性微生物在缺氧的组织中生长;导管、栓塞材料等带入的外源性细菌等。我们分析还与脾脏被栓塞的体积有关。其预防办法是严格掌握适应证,做好术前准备,术后应用抗生素。 总之,脾动脉部分栓塞属微创手术,既能保留脾脏的免疫功能,又能有效地缓解脾功能亢进和门脉高压,对肝硬化脾功能亢进的患者是一条有效的治疗途径。此外,对于在肝硬化、脾功能亢进基础上发生的肝癌,提升血小板后可进一步行射频消融治疗。
昨日完成一例肝硬化、门脉高压、消化道大出血伴门静脉血栓患者的急诊TIPSS治疗,与大家共享治疗经验。病史:患者男性,39岁,有乙肝病史十余年,1年前发现肝硬化,前天晚间发生消化道大出血,大量呕血和黑便,出血量约2000ml(一个健康成人体内血流约5000ml),血压最低时60/40mmHg(正常人低限90/60mmHg)。治疗经过:急诊送当地医院治疗,紧急给予止血、输血、维持生命体征等治疗,最关键的是成功插入三腔管压迫止血,昨天凌晨4点,当地医院介入科主任联系转我院行急诊介入治疗。入院情况:入我院时明显贫血貌,神志尚清醒,三腔管压迫中,仍有便血,血红蛋白70g(正常值120-140g),肝功能Child B级,影像学检查,超声未见门静脉主干及左支血流,考虑门静脉血栓,遂行急诊增强CT检查。如下图:患者肝硬化、脾大、食道胃底静脉重度曲张,三腔二囊管压迫中,可见门静脉左支及主干几乎被血栓完全占据,TIPSS+PTO手术对患者是目前唯一有效可行的治疗方案,但难度较大,与患者家属充分沟通获得理解后行急诊TIPSS+PTO手术治疗。手术经过:经颈静脉穿刺置入RUPS-100穿刺套装,经肝静脉穿刺门静脉左支(这步是所有手术的关键步骤和最难点,如隔山将两个隧道打通),幸运穿入门静脉左支后,引入导管进行造影,发现如术前CT所见,门静脉大量血栓,血管管径已经明显变细。另外,可见两支粗大的胃冠状静脉显影,这两支血管是造成患者大出血的元凶,而且伴发有明显的胃肾分流。当时可以选择的手术方案有两种,1.单纯做TIPSS分流,但因为有胃肾分流,门静脉的血液可能大量通过胃肾分流道,而使向肝血流明显减少,TIPSS分流道可能起不到作用,门静脉血栓有可能进一步加重,且因为存在多支门体分流,术后患者肝性脑病的发生率会明显提高。2.TIPSS+PTO,这种方式,手术难度进一步加大,胃肾分流道有可能封堵不完全,或者栓塞剂通过胃肾分流道进入体循环造成肺栓塞,但如果手术成功,在封堵出血的同时可以增加门静脉灌注,患者的消化道出血、门静脉血栓等问题可以一并解决,且不会明显提高肝性脑病发生率。因为以上考虑,所以,我们选择第二种手术方案,导管深入两支责任血管用弹簧钢圈+生物蛋白胶栓塞胃底静脉瘤。然后用8*80mm裸支架+7*60mm覆膜支架开通肝内分流道,再次造影,分流道通畅,责任血管完全栓塞。穿刺成功后造影,显示门静脉较细,两支胃冠状静脉较粗大,动态造影显示存在明显胃肾分流及巨大胃静脉瘤手术完成后造影:胃冠状静脉被完全栓塞,肝内分流道通畅,手术顺利按原计划完成治疗效果:患者术前门静脉压力26mmHg,术后15mmHg,完全达到美国指南中门静脉压力降低20%的标准。患者的血压也回升到146/88mmHg,目前其他生命体征平稳,在进一步康复中。什么是TIPSS手术:TIPSS手术,全称是经颈静脉肝内门体支架分流术(transjugular interhepatic portosystemicstent-shunt,TIPSS),是近年发展起来的,并逐步成熟的,用于治疗肝硬化门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血和顽固性腹水的一种手术技术。TIPSS手术成功,门静脉血流可迅速减少,门静脉高压可立刻得到缓解,其疗效已得到国内外学者广泛肯定。【适合人群】经颈静脉途径肝内支架门体分流术适用于肝硬化门脉高压、上消化道出血等。1.门静脉高压症伴胃食管静脉曲张破裂出血(含急性大出血)。2.反复发作性静脉曲张破裂出血且经内科治疗无效者。3.门静脉高压症致顽固性腹水。4.Budd-Chiari综合征。5.肝移植术前的过渡治疗。【手术原理】该手术采用介入方法穿刺导管,首先,经皮进入颈内静脉,然后,依次进入上腔静脉、右心房、下腔静脉和肝静脉,通过穿刺导管,将细针插入,进行肝实质穿刺,在肝静脉和门静脉之间建立一个通道,该通道通过一个可扩张的金属支架保持通畅。【手术优势】此手术具有创伤小、操作时间短、肝功能损害轻微、门脉分流量易于控制、并发症少、受肝功能程度影响小、术后患者恢复较快等优点。什么是TIPSS+PTO手术TIPSS手术相当于传统外科的分流手术,PTO手术相当于传统外科的断流手术,是直接通过门静脉进入引起曲张静脉出血的胃冠状静脉进行彻底的栓塞,相比外科手术,对于血管的栓塞更直观更彻底,同时手术创伤更小,采用TIPSS+PTO的手术,就是传统外科的分流+断流的组合,但创伤只有颈部不足2mm的针眼,且外科手术创伤大、死亡率高,绝大多数患者没有外科手术治疗的机会,而介入的TIPSS+PTO手术更能保证治疗的有效性和安全性,根据我们近年来手术经验的总结,手术成功率98%以上,大出血患者抢救成功率95%。
门诊经常有患者体检发现肝功能异常,查了很多化验检查也找不到原因,例如我们通常所想到的病毒性肝炎、药物性、酒精性、脂肪性肝病等,这是我们应该考虑到有自身免疫性肝炎的可能性。今天我们就聊一聊这个容易被忽视的引起肝功能损伤的疾病--自身免疫性肝炎。什么是自身免疫性肝炎(AIH)?自身免疫性肝炎(Autoimmune Hepatitis,AIH)是以小叶性肝炎和汇管区淋巴浆细胞浸润、高γ球蛋白血症和自身抗体为特征的慢性肝细胞性炎症,主要发生于中、青年女性(男/女比例约为1:3.6),如不采取治疗可快速进展至肝硬化或肝功能衰竭。自20世纪50年代研究人员首次描述该病特征,名称经过不断演化,至1992年国际自身免疫性肝炎小组正式将其命名为自身免疫性肝炎。AIH有哪些临床表现?约25%的AIH患者没有明显的症状,只是体检发现ALT或AST异常,但有30%患者诊断时已经是肝硬化了。超过40%患者至少并发一种其他的自身免疫性疾病(最主要的是甲状腺疾病或类风湿性关节炎)。AIH常见的伴发疾病包括:溶血性贫血、免疫性血小板减少症(ITP)、1型糖尿病、甲状腺炎或溃疡性结肠炎。有些患者首诊的临床表现可能仅仅是关节炎或皮疹,患者多是去了风湿免疫科或皮肤科后才发现此病。AIH常有易疲劳、恶心、纳差、体重减轻、瘙痒、腹部不适或疼痛等非特异性症状。已经发生肝硬化的患者可有腹胀、黄疸等表现,严重者可出现出凝血障碍、肝性脑病等表现。AIH在化验检查上有哪些异常?血生化检查表现为肝脏各种酶谱的升高,如ALT、AST、转肽酶、碱性磷酸酶等。几乎所有AIH患者都存在一种或多种高滴度的自身抗体,表现为血清中总IgG水平或γ-球蛋白水平升高,大约70%~80%的患者呈抗核抗体(ANA)和/或抗平滑肌抗体(SMA)血清学阳性。这里要指出的是,血清生化和自身抗体指标的高低均不能反映AIH的严重程度,肝活检对于诊断AIH并且明确其严重程度非常重要。因此除非有明确的肝活检的禁忌证,对于怀疑AIH的患者应该积极进行肝活检。AIH特征性的组织学表现是界面性肝炎,汇管区及汇管区周围炎症,炎症始于汇管区,然后破坏肝界板,进而引起门管周围慢性渐进性单个或小簇肝细胞坏死。因此,在排除其他可能导致肝损伤的病因后,应综合血液生化检查、免疫学检查及组织学的特异特征性表现才能做出AIH的诊断。自身免疫性肝炎如何治疗?AIH的主要治疗方法是免疫抑制治疗,常用药物为糖皮质激素。初始治疗常选择联合用药,以尽量减少糖皮质激素的副作用。糖皮质激素和硫唑嘌呤联合治疗可有效降低死亡率。大多数病例治疗可能是长期甚至是终生性的,因此要注意药物副作用的防治。即使药物治疗有效,仍有约40%患者会在十年内出现肝硬化,AIH发展到晚期肝硬化、肝功能失代偿时只能行肝移植手术治疗。因此,在发现肝功能异常,同时又合并有风湿免疫系统疾病时,我们应在排除病毒性肝炎以及药物性、酒精性、脂肪性肝病等常见病因后考虑到AIH的可能。此时,患者应进一步检测自身免疫性肝病抗体,必要时行肝穿刺活检以明确诊断,从而能尽早治疗,延缓肝硬化的进展。
婴儿肝功能异常的原因比较多,不一定都以“肝炎”来定论。由于我国是“肝炎大国”,因此,当体检发现肝功能异常时,医生往往不假思索,而一律按“肝炎”论处。但偏偏有许多患者或患儿家长对“肝炎”一词比较敏感甚至忌讳,所以,建议还是称“肝功能异常原因待查”更好,这样患儿家长也更易接受。 临床在界定“婴儿肝炎综合征”时,其年龄范围都是指1岁以内,在儿科学对于婴儿期的年龄界定是指出生至1周岁。由于此年龄段的宝宝,肝细胞及免疫系统的发育还不健全,例如肝脏分泌的胆汁较少,遗传因素、代谢障碍、其他感染性疾病(包括病毒、细菌、衣原体、支原体感染等)的影响,均可出现肝功能异常,故需要谨慎查明原因,而不是笼统的以“肝炎”2字概括。 常见引起宝宝肝功能异常的原因有以下几点: 1.营养不足或营养不良,当体内缺乏胆碱及甲硫氨酸时,可以引起肝细胞脂肪变性。因为肝内脂肪的运输必须先转化为磷脂,而胆碱就是卵磷脂的必需组成部分,甲硫氨酸可以提供合成胆碱的甲基,当这些物质缺乏时,脂肪细胞不能从肝细胞内移除,就造成肝细胞脂肪变性,肝细胞如“空泡状”,因此肝功能异常。 2.胆道阻塞造成胆汁淤积,如时间过长,可因滞留的胆汁对肝细胞造成损伤和肝内毛细胆管扩张,对血窦(维持肝细胞之间紧密相连的微观结构)造成压迫引起肝细胞缺血性损伤,导致肝细胞变性、坏死。 3.血液循环障碍:如支气管肺炎时因肺循环阻力增加,导致慢性心力衰竭,引起肝组织瘀血,缺氧性损伤。 4.遗传代谢障碍性疾病:如因6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6PD)缺乏导致的“蚕豆病”等等。 5.嗜肝病毒(如母婴垂直传播的HBV感染)、非嗜肝病毒(如柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等)感染等。 当婴儿肝功能异常时,首要的并非是如何使用保肝降酶药物,而是必须尽量查明原因。如因为支气管肺炎而查出肝功能异常,需要积极治疗肺炎,因为婴儿期的肺炎多由于病毒感染导致毛细支气管及肺部炎症,由于病毒感染造成肺通气功能障碍及肺泡弥散功能障碍,可能导致循环阻力增加,导致肝淤血,从而出现肝功能异常,这种肝功能异常,其原发病变并不在“肝”而在“肺”,故积极治疗肺部原发疾病,即使不用保肝药物,也可能会在肺部感染完全恢复后肝功能能够自行恢复。 如果是婴儿黄疸,需要鉴别是生理性黄疸还是病理性黄疸,生理性黄疸一般通过大量饮水,保持大便通畅,积极哺喂等非药物措施可以自然恢复;病理性黄疸的诊治请参阅本人网站《有关新生儿黄疸诊治的问题》《小儿肝脏疾病特点及诊治策略》《什么是婴儿肝炎综合征》等文章,均有详细论述,恕不再赘述。 如果是单纯转氨酶升高,同样需要首先查明原因,例如是否存在HBV感染或其他病原微生物感染(如衣原体、支原体、肠道病毒)等,在病因未能明确时,均可考虑使用联苯双酯滴丸或双环醇治疗。联苯双酯滴丸的优点是降酶作用迅速,起效快,缺点是停药后有反跳作用,故需要慢慢减量停药。如果觉得减量停药比较麻烦或难以把握,可以考虑口服双环醇片,该药实际是联苯双酯的衍生物(即化学结构类似),具有降酶作用稳定,反跳率低的特点,唯一的麻烦就是片剂不如颗粒剂容易吞服,需要家长配合。 俗话说“治疗肝病,三分治,七分养”,对于婴儿肝功能异常同样适用。与成人相比,婴儿因为生长代谢更加旺盛,其肝细胞也会有强大的代偿能力及再生能力,又因为宝宝肝细胞的发育还不成熟,所以自然修复的时间比较长,需要家长对此保持足够的耐心及信心,而不是“逼”着医生加强药物,请记住“是药三分毒”!关于是否能够用中药治疗的问题,个人意见:不赞成。 本文系侯涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
现在肝功能异常的情况越来越常见,那么肝功能异常的原因常见的有哪些呢?1.感染 病毒、寄生虫、钩端螺旋体、细菌等均可造成肝脏损害;其中尤以病毒最常见(如病毒性肝炎:甲肝、乙肝、丙肝、戊肝等)。2.化学物品、西药、中药对肝脏的损伤。尤其需要重视的是,近年来中草药引起的药物性肝炎越来越多见。3.免疫功能异常。肝病可以引起免疫反应异常,免疫反应异常又是引起肝脏损害的重要原因之一。4.各种原因导致的肝脂肪性变。酒精、药物、营养过剩等等,造成肝的脂肪性变,就是常说的脂肪肝。5.胆道阻塞胆道阻塞(如结石、肿瘤、蛔虫等)使胆汁淤积,如时间过长,可因滞留的胆汁对肝细胞的损害作用和肝内扩张的胆管对血窦压迫造成肝缺血,而引起肝细胞变性和坏死。6.血液循环障碍如慢性心力衰竭时,引起肝淤血和缺氧。7.肿瘤如肝癌对肝组织的破坏。8.遗传缺陷有些肝病是由于遗传缺陷而引起的遗传性疾病。
总是有家长带宝宝来就诊,通过自己的细心观察发现宝宝有不对劲的地方,很纠结,不知 道是不是宝宝生病了,经过询问和详细的检查,发现只是些新生儿期间正常的生理现象。 所以今天在这里科普一下新生儿期间正常的生理现象。 1.溢奶:新生儿胃呈水平位,容量较小,胃的贲门括约肌(胃和食道交接的地方) 发育不完善,比较松弛,幽门(胃和肠道交接的地方)相对紧张,这样一来,宝宝吃完 奶后,不管是打嗝、哭闹及排便时,胃内的奶液出现反流,从口中溢出。溢奶一般为生 理性,多在饱餐后出现,为刚吃的奶液,无黄绿色或红色物,不影响体重增长,不是喷射状的呕吐。溢奶的处理:生理性不需要治疗、加强护理,哺乳姿势正确,喂奶后需让宝宝趴肩膀上拍背4-5分钟,会很好的改善溢奶症状。随年龄增长渐症状消失。 2.上皮珠、马牙和螳螂嘴: 上皮珠:新生儿口腔硬腭(俗称上腭)上的白色小珠。 马牙:出现在齿龈上的白色小珠看起来像小马驹口中的小白牙。 螳螂嘴:新生儿口腔内两颊都会堆积脂肪垫。 以上均属正常现象,无须处理,会自行消失。 3.乳房增大及假月经,;宝宝出生后都会出现的乳腺肿胀属生理现象,有蚕豆大小的硬结,无红肿,无融疼。部分女婴生后5-7大会出现阴道少许血性或非脓性分泌物, 持续一周左右,是由于母亲雌激素影响,一般2-3周内可自行消退,无须处理。、 4.新生儿红斑常在生后1-2天出现,呈大个不等、边缘不清斑丘疹,皮肤发红, 一般1-2天自行退去,常不需要处理。 5新生儿栗粒疹:有些宝宝鼻尖、鼻翼或面部可见针头样大小的黄白色皮疹,蜕皮后自然消失,无须处理 6.生理性蜕皮:新生儿2周左右会出现蜕皮现象,这与上皮细胞脱落更新和皮肤上的胎质脱落有关,无须治疗 7.橙红斑:为分布于新生儿前额和眼睑上的微血管痣,数月内可消失。 8.青记;一些宝宝在背部、臀部常有蓝绿色色斑,此为特殊色素沉着所致,俗称青记或胎记,随年龄增长而渐退 9水肿:生后3-5日,在手、足、小腿、耻骨区和眼窝等处易出现水肿,2-3天后消失,与新生儿代谢不稳有关 本文系安重阳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
耿万德沈文彬孙宇光夏松常鯤中华普通外科杂志 2008,23⑸:351-354(摘要)目的总结小肠淋巴管扩张症的诊断和治疗。方法1999-2006年收治小肠淋巴管扩张症15例,临床表现为水肿、腹泻、低蛋白血症以及外周淋巴细胞降低,结合淋巴管造影、核素标记白蛋白腹部显像和病理学检查确诊。治疗方法:(1)内科治疗:低脂、中链甘油脂肪酸(MCT)饮食;支持治疗:补充白蛋白、利尿剂;重症者给予TPN及生长抑素的应用;(2)手术治疗:采用胸导管-颈外静脉吻合、肠切除和肠淋巴瘘切除等手术治疗。结果内科治疗8例,随访1年6个月至7年,平均2年6个月。明显好转4例,好转2例, 无效2例;手术治疗7例,胸导管-颈外静脉吻合4例,随访1-5年,明显好转2例,2例无效。对2例无效者,行肠切除1例,另1例保守治疗4年无效,行十二指肠淋巴瘘切除和淋巴管静脉吻合,随访1年7个月治愈;肠切除术3例,随访1-3年,治愈1例,好转1例,无效1例。肝前型门静脉高压症继发小肠淋巴管扩张症行肠-腔静脉分流1例,随访2年无效。结论小肠淋巴管扩张症是一种少见病,目前尚无确切的治疗方法。(关键词)小肠,淋巴管扩张中链甘油脂肪酸胸导管-静脉吻合 肠切除The diagnosis and therapy of intestinal lymphangiectasia (15 cases peport) GENG Wande, SHEN Wenbin, SUN Yuguang, et al.Department of Lymph Surgery,Beijing Shijitan Hostital,100038Corresponding author:Email gengwande@sina.com[Abstract] ObjectiveTo discuss the diagnosis and the therapy of intestinal lymphangiectasia.Methods15 patientsunderwentconservativeand operativetherapyin our hospital in the recent 7 years.Clinical manifestationswerehypoalbuminemia,symmetricallyedema,emaciation,diarrheaandlymphopenia. Lymphangiography,lympanscintigraphy and biopsy were performed to diagnose. Therapy: 1.Conservative therapy:low-fatandmedium-chain triglycerides (MCT)diet,albumininfusions,diuretic,totalparenteralnutrition,Octreotide.2.Operative therapy: thoracic duct-vein anastomasis,segmental resection.Results8 patients underwent conservative therapy, followed-up from 1.5 to 7 years(average 2.5 years), 6 patients werealleviated. 7 patients underwent operative therapy, among them, 4 patients received thoracic duct-exterior jugular vein anastomasis, followed-up from 1 to 5 years, 2 patients mitigated, 3 patients underwent local intestinal resection, followed-up from 1 to 3 years, 2 patients remainasymptomatic, 1 patient died 3 months after the operation.ConclusionIntestinal lymphangiectasia is rare and complicated, further research is needed. [Key words]Intestinal, lymphangiectasia medium-chain triglyceridesthoracic duct-vein anastomasissegmental resection小肠淋巴管扩张症(intestinal lymphangiectasia,IL)是各种原因引起小肠淋巴回流障碍造成小肠粘膜渗漏或淋巴瘘产生的水肿、腹泻、低蛋白血症以及外周淋巴细胞减少等一组症侯群。1999年10月-2006年12月我科收治IL 15例, 现报告如下。临床资料一、一般资料:本组IL15例,男8例,女7例。年龄8-53岁,平均37岁。病程2个月-13年。二、临床表现:15例患者主要表现为水肿、腹泻、胸腹水、抽搐等,大便呈间歇性粥样便14例,兼有水样便2例,兼有咖啡水样便1例,呈完全性水样便1例;水肿15例;浆膜腔积液15例 ,其中胸、腹腔漏出液1例,乳糜腹水14例,伴乳糜胸水3例,伴心包漏出液1例;低血钙抽搐4例 ;合并肢体原发性淋巴水肿4例 。三、实验室检查:15例患者血浆蛋白均降低,总蛋白24-39g/L,平均31 g /L,白蛋白7-24g/L,平均16 g /L;14例患者外周血淋巴细绝对数胞减少,为0.2-0.7×109/L,平均0.45×109/L;3例贫血,HB 20-70g/L;8例血钙降低,为0.77-1.5mmol/L,平均1.6mmol/L。四、影像学检查:1.核素99mTc标记白蛋白腹部显像:8例患者行核素99mTc标记白蛋白腹部显像,其中第2、3组小肠显影2例,第1-5组小肠显影2例,第4、5组小肠显影4例。2.消化道造影:7例患者行消化道造影均显示小肠粘膜皱襞肥厚,其中2例局部见小充盈缺损,3例钡剂分布呈雪花状。3.直接淋巴管造影:全组15例均行直接淋巴管造影,显示腹膜后淋巴管扩张9例(图1a),发育不良2例,未见异常4例;胸导管发育不良3例,胸导管末端回流不畅8例,未见异常4例;造影剂漏入小肠2例((图1a)。4.CT:9例患者淋巴管造影后即刻CT检查,显示腹膜后淋巴管扩张9例(图1b),其中肠系膜上动脉周围淋巴管显影1例;肠系膜上动脉周围、肝门及胰腺周围淋巴管显影1例(图1b);小肠腔内显影1例图1b)。5.内窥镜检查:15例患者均行胃镜检查,见十二指肠粘膜弥漫性白斑或白色结节14例(图2),1例未见异常。有2例患者又行纤维结肠镜检查,均可见到回肠末端粘膜小白色结节。6.腹腔镜检查:1例患者行腹腔镜检查,见空肠近端和回肠末端浆膜下乳糜白疱。7.选择性肠系膜上动脉造影:对血水样便1例患者行肠系膜上动脉造影,造影剂进入末段回肠,考虑为小肠淋巴管及血管联合发育缺陷。8.CTV:行CTV 1例见门静脉狭窄,诊断为肝前性门静脉高压症继发IL。五、病理检查:胃镜活检十二指肠粘膜淋巴管扩张14例,同时空肠粘膜活检淋巴管扩张4例;纤维结肠镜活检回肠末端粘膜淋巴管扩张2例。六、治疗:疗效判定标准:(1)治愈:限局性病变手术切除彻底,完全恢复正常;(2)明显好转:症状消失,白蛋白、淋巴细胞正常;(3)好转:症状明显减轻,但白蛋白偏低,需用少量利尿剂,有时间断输注白蛋白;(4)无效:症状、白蛋白和淋巴细胞无改变。治疗方法:1.内科治疗:内科治疗8例,采用低脂、MCT饮食;支持治疗:补充白蛋白、利尿剂,重症者给予TPN;生长抑素的应用。结果:随访1年6个月至7年,平均2年6个月,明显好转4例;好转2例,其中血性水样便患者行选择性肠系膜上动脉造影后症状消失,观察1年6个月,白蛋白、淋巴细胞和血色素恢复正常 ;无效2例。2.手术治疗:手术治疗7例。(1)胸导管-颈外静脉吻合术4例,随访1个月至5年。明显好转2例,无效2例。对2例无效者,1例1个月后行肠切除,另1例保守治疗4年无效,遂行开腹手术,术中肠内内镜检查见十二指肠降部右侧壁有直径0,5cm凹陷(图1c),从十二指肠浆膜下注射1%美蓝,蓝色从凹陷处溢出证实为淋巴漏口,将其切除,又将在十二指肠空肠曲左侧腹膜后扩张的淋巴管与卵巢静脉吻合,随访1年7个月,白蛋白,淋巴细胞恢复正常。(2)肠切除术治疗PIL3例。例1,男,32岁。十二指肠空肠曲局限性PIL,经TPN 8周加白蛋白10-20g/天和胸导管颈静脉吻合术无效,遂开腹手术,术中发现十二指肠空肠曲表面有一个直径2 cm多囊淋巴管瘤样肿物,内镜见到肠腔内相应部位也有一个同样肿物,注射美蓝后肠内外肿物均蓝染且有蓝色流入肠腔(图3),遂切除十二指肠末段和空肠20cm,随访3年,临床治愈;例2,男,22岁。ALB最低7g/L,TPN 8周加白蛋白10-20g/天,白蛋白维持在20-25 g /L,术中见小肠弥漫性红肿、肠壁扩张、肥厚。内镜看到全部小肠粘膜皱襞明显肥厚,注射美蓝后仅见回肠末端部分粘膜蓝染,遂切除包括蓝染的回肠远端80cm无效,3月后死亡;例3,男,13岁。保守治疗无效,开腹手术见病变在回肠末端和升结肠近端,且与美蓝显示一致,切除回肠末端和升结肠近端10cm,随访2年明显好转;(3)对肝前型门静脉高压症继发IL者行肠-腔静脉分流术,术后4个月白蛋白,淋巴细胞恢复正常,但1年后复发。讨论IL是一种少见病〔1〕,自1961年Waldmann采用51Cr标记白蛋白的方法研究蛋白质渗漏部位,首次报道本病〔2〕,此后文献中有散在报道,至2004年底国外报道大约400篇,国内的个案报道仅10篇,共报道本病11例〔3〕。一、病因和病理:IL的病因可分为原发性(PIL)和继发性两类。PIL是先天性肠淋巴管发育缺陷所致,有报道母女同病提示有一定遗传倾向,另有报道姐妹同病提示可能为常染色体隐性遗传病;继发性IL是各种继发因素引起肠淋巴回流障碍,继发因素有自身免疫性疾病、肿瘤、感染(结核、丝虫病)、门静脉高压症、缩窄性心包炎、Whipp1e病、腹部外伤或手术等造成淋巴管本身及周围组织的炎症、狭窄或闭塞,使小肠淋巴回流障碍引起IL。本组有2例继发性IL,一例为胰腺体部裂伤清创术后,损伤结扎了小肠淋巴管主干引起小肠淋巴回流障碍继发IL(图2);另一例为肝前性门静脉高压症,CTV证实门静脉被一钙化灶外压缩窄为1/4,病人有淋巴结结核史,活检证实,曾给予抗痨治疗,因此考虑为钙化的淋巴结结核压迫所致门静脉高压导致肠淋巴循环失代偿继发IL。其余13例未发现继发因素,同时有肢体原发性淋巴水肿和淋巴管造影所见的先天性淋巴管发育缺陷的佐证,因此考虑为PIL,其中1例合并小肠血管发育缺陷而出现血性水样便。原发性和继发性IL的病理生理及临床表现基本上是一致的。IL的主要病理改变是以小肠粘膜毛细淋巴管扩张为主,可累及肠壁诸层乃至肠系膜、腹膜后及胸导管的淋巴系合并有病理改变。小肠淋巴管扩张使得淋巴液淤滞,肠壁间质因而压力升高,使富含蛋白质的间质液不能全部回到循环中去。正常情况下肠粘膜屏障能将间质液保留住,但当间质压力超出肠细胞紧密连结的承受力时,此时富含蛋白质的间质液就可以渗漏至肠腔或经粘膜淋巴瘘漏入肠腔或通过肠浆膜扩张的淋巴管渗漏至腹腔形成乳糜腹。肉眼所见肠壁肥厚、肠腔扩张,浆膜表面见有扩张淋巴管或囊肿,肠粘膜增生肥厚,见有增生结节或小乳糜囊肿,肠系膜肥厚,可见囊肿或扩张的淋巴管,病变多为弥漫性。病理镜下所见粘膜或粘膜下淋巴管扩张。二、诊断:低蛋白血症是临床常遇到的问题,其原因有:(1)摄入不足;(2)肝病所致蛋白质合成功能下降;(3)肿瘤、结核等慢性疾病消耗过多;(4)蛋白质丢失过多。本组患者不存在前三方面的因素,考虑为蛋白质丢失过多。本组患者无大面积皮肤或粘膜炎症破损等急性丢失组织液的病理基础,病程较长,蛋白质的丢失应是长期慢性的过程。蛋白质丢失的部位无外乎肾脏或胃肠道。本组患者尿蛋白定量正常,考虑为蛋白质丢失性胃肠病,经病理及核素99mTc标记白蛋白肠道显像证实从肠道丢失蛋白,能确诊为IL。本病的主要病理生理异常是蛋白质自肠道丢失的结果,可同时有淋巴细胞从肠道丢失而致血淋巴细胞绝对数减少。临床表现为水肿、腹泻、低蛋白血症以及外周淋巴细胞减少等一组症侯群。有学者提出诊断标准:(1)典型的临床表现;(2)血浆白蛋白降低;(3)外周血淋巴细胞绝对数减少;(4)內镜活检或手术标本病理证实有小肠淋巴管扩张症;(5)实验证明肠道蛋白质丢失增多。具备前三条应疑诊,具备后两条即可确诊〔4〕。本组各例主要症状为腹泻、水肿、血浆蛋白降低和外周血淋巴细胞绝对数减少;放射性核素标记白蛋白腹部显像8例,证明8例有肠道蛋白质丢失增多;內镜活检15例和手术标本5例病理证实粘膜淋巴管扩张,其中有2例淋巴管造影造影剂进入肠腔,是诊断肠淋巴管扩张症的金指标。因此本组15例均可确定诊断。三、治疗:IL尚无特效疗法,目前以内科治疗为主〔5〕。方法是(1)采用低脂、MCT饮食:正常饮食的动、植物油中含长链甘油脂肪酸大约占95%,MCT只占5%,长链甘油脂肪酸经肠粘膜淋巴吸收而间接入血;而MCT直接被肠粘膜的毛细血管吸收进入门静脉。所以用低脂、MCT饮食能减轻肠淋巴循环的流量和压力,从而能减少肠粘膜富含蛋白质及淋巴细胞的淋巴液漏出。(2)支持治疗:补充白蛋白、利尿剂,重症者给予TPN。(2)生长抑素的应用,其机理未完全阐明,可能与其引起小肠血流量和淋巴回流量的减少有关〔1〕。如本组8岁小孩患PIL,水泻6个月,15-20次/日,TPN8周,无好转,应用善宁两周后腹泻停止好转出院,随访4年病情明显好转。本组15例均经过较严格的保守治疗。本组单纯保守治疗8例,随访1.年6个月7年,平均2.5年。明显好转4例 ,好转2例,2例无效。 对于症状严重保守治疗无效、不能排出恶性病变或限局性IL仍需考虑外科手术治疗。方法:(1)胸导管颈外静脉吻合术胸导管颈外静脉吻合术治疗PIL是基于PIL多合并胸导管末端回流障碍的病理学,用手术方法开通淋巴液入血的最重要的通路,应能改善肠淋巴流量和压力。我科把治疗肝硬化顽固腹水的胸导管颈外静脉吻合术术式用于治疗IL。其适用于淋巴管造影所见胸导管末端明显回流障碍伴有锁骨下和颈淋巴干返流者。手术在显微镜下进行,如静脉血返流可用带瓣大隐静脉移植。胸导管末端回流障碍是发生PIL的淋巴管发育缺陷的一部分,但不是唯一致病原因,解除胸导管末端阻塞无疑对改善淋巴液回流入血是有利的,从而减轻肠淋巴循环的压力,减少肠淋巴液的渗漏。胸导管颈外静脉吻合术可作为治疗PIL的一个有效的辅助手术。我科用该法治疗PIL4例, 明显好转2例 。(3)肝前性门静脉高压症继发IL,行肠腔静脉吻合,术后4个月白蛋白,淋巴细胞恢复正常。是由于门静脉压力降低,随之肠淋巴管压力降低从而肠粘膜渗漏逐渐减少所致,但半年后复发,原因有待进一步探讨。(4)对于切除肠段的判断:目前虽然有核素标记白蛋白肠道显像和活检病理能确诊IL,但还没有确定淋巴渗漏具体病变部位的方法。确定淋巴渗漏的病变部位对本病的治疗至关重要。目前对于病变部位的判断多采用术中目测病变相对明显的肠段,或于肠浆膜下注射染料。我们对于病变部位判断的初步体会是:(1)全面探查小肠,注意小肠颜色、肠壁厚度、肠腔扩张与狭窄、表面有无含乳糜扩张的淋巴管和肠系膜或腹膜后有无乳糜囊肿和肿大淋巴结等;(2)经小肠切开纤维内镜全面检查小肠粘膜,注意粘膜皱襞肥厚、有无白斑、乳糜白疱、淋巴管瘤样病变或凹陷;(3)在数处小肠浆膜下注射1%美蓝后再重复纤维内镜全面检查小肠粘膜,注意粘膜的蓝染处,可能为淋巴渗漏部位所在。如本组例1和十二指肠淋巴瘘患者,用该法发现了淋巴瘘,术后得以治愈,例3也发现淋巴渗漏部位将其切除取得明显的疗效。 但是例2病变广泛者注射美蓝后虽仅回肠末端部分粘膜蓝染,将其切除病情未得到缓解。因此还应进一步探索更有效的方法, 综合分析对确定切除病变肠段是有一定帮助的。总之IL属于难治性疾病有待进一步研究,开腹手术者由于低蛋白血症和淋巴细胞减少,术后须注意肠吻合口漏、感染等并发症的发生。术后继续TPN及白蛋白营养支持治疗直至进低脂、MCT饮食,随访表明目前的治疗方法对部分病例疗效满意,其疗效有待进一步随访观察。参考文献1Kurotwa G,Takayama T,Sato Y ,et al.What are the objectives of treatment for intestinal lymphangectasia?Grastrointestinal 2001,36:136-138.2WaldmannTA., Steinfeld JL, Dutcher TF,et al The role of gastrointestinal system in “idiopathic hypoproteinemia”. 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